Qué difícil sería enfrentarse hace medio siglo a la friolera realidad del diagnóstico por imagen de hernia discal, artrosis avanzada, estenosis espinal, espondilolistesis, escoliosis… así como a otras alteraciones estructurales, ya sean a nivel de la columna vertebral o articulaciones periféricas, con un pronóstico progresivamente desfavorable en relación al dolor y la discapacidad funcional, y sin ninguna otra esperanza o alternativa que la intervención quirúrgica no siempre solvente en este tipo de circunstancias.
En muchas ocasiones, estas situaciones además solían y suelen ir de la mano de la prescripción médica o consejo de abandonar la actividad física o deportiva rutinaria, o en casos más concretos la carrera profesional deportiva o artística en cuestión, influyendo todo ello de manera muy negativa sobre la esfera psicosocial de la persona afectada, además de en sus pensamientos, creencias, actitudes y, en general, cultura en torno al dolor.
El estudio del Dolor a lo largo de los últimos, sin embargo, ha dado lugar a conclusiones y a la toma de decisiones clínicas muy diferentes. Hoy día sabemos, y los principales investigadores y expertos nos dicen, que: “Dolor no significa necesariamente daño estructural o alteración de los tejidos”. Entonces, si lo que buscamos fundamentalmente cuando prescribimos o analizamos una prueba de imagen es precisamente esa lesión o daño a nivel de la estructura…
¿Debería cambiar nuestra perspectiva en relación al uso y la finalidad de las imágenes dentro de nuestro razonamiento clínico? ¿Cambia siempre nuestra exploración y tratamiento un hallazgo encontrado en tales herramientas diagnósticas?
La Sociedad Española de Radiología nos dice que “alrededor del 85% de los diagnósticos médicos actuales se basan en pruebas de rayos X, ecografía, tomografía axial computarizada o resonancia magnética”.
Es más, en nuestra práctica clínica habitual nos encontramos continuamente con pacientes que aportan pruebas de imagen diagnósticas o complementarias y, como decíamos, con la posibilidad de haber adquirido culturalmente determinadas ideas y creencias que les conduzcan a asociar de forma directa sus manifestaciones clínicas al hallazgo encontrado en tales imágenes. También tenemos la capacidad y nos enfrentamos directamente con la decisión en relación a la derivación para la realización de este tipo de pruebas.
Pero… ¿los resultados de estas herramientas diagnósticas pueden correlacionarse de manera tajante con el dolor y/o pérdida funcional que presenta nuestro paciente en consulta?La evidencia actual parece mostrarnos un paradigma y panorama completamente diferente. Entonces ¿se siguen utilizando de manera injustificada en muchos casos?
Ya mencionamos en un post anterior de este blog (véase https://ginvestigaciontmo.com/2018/06/21/treat-the-wo-man-not-the-scan/) cómo diversas Revisiones Sistemáticas han encontrado que en la mayoría de los casos las pruebas de imagen podrían, además de no ser decisivas, incluso alterar e influir negativamente sobre nuestros resultados clínicos asistenciales.
Entre los principales problemas asociados a la situación que aquí se propone, destacamos la existencia de evidencia científica en relación a la poderosa naturaleza de las imágenes, y etiquetas asociadas, para influir negativamente sobre las creencias, expectativas frente al tratamiento, actitudes y legitimidad de los pacientes en torno a su dolor cuando se encuentran ante el diagnóstico de una anomalía estructural. Incluso se especula que la detección y presencia de patrones patológicos en estas pruebas pueden preceder al cuadro clínico actual que presente el paciente.
Por otro lado, estas herramientas son también decisivas o muy determinantes en lo referente a la toma de decisiones clínicas para la prescripción de cirugía, incrementando en muchos casos el número de intervenciones quirúrgicas innecesarias y, por ende, los gastos sociosanitarios. Entonces, y teniendo en cuenta lo hasta ahora mencionado, la programación de una intervención quirúrgica cuando las manifestaciones clínicas no se correlacionan con el daño estructural determinado bajo pruebas diagnósticas de imagen y, dado que en muchos casos estas intervenciones quirúrgicas no logran aliviar los síntomas del paciente ¿podría esta acción considerarse error diagnóstico y/o mala praxis?
Algo similar ocurre con el ejercicio. Sabemos hoy día que la actividad física y el ejercicio terapéutico guiados por profesionales cualificados en este área van a ser favorables prácticamente en la totalidad de los casos de lesiones musculo-esqueléticas, no sólo a nivel de la esfera biológica del dolor, sino además influyendo positivamente sobre otros factores. A su vez, el conocimiento actual acerca del dolor, y de los efectos neurofisiológicos y estructurales del ejercicio sobre el mismo, supone no desaconsejar la realización de actividad física o ejercicio ni mucho menos abandonar cierta práctica deportiva de forma definitiva en la mayor parte de los pacientes, salvo en situaciones muy específicas y aisladas.
En resumen, el dolor musculo-esquelético sigue un modelo biopsicosocial en el cual influyen muchos otros aspectos a parte de la esfera biológica, como son las creencias, pensamientos, actitudes en torno al dolor, el contexto social de la persona (familia, trabajo, actividad física, descanso, etc.) y otras variables psicológicas asociadas (estrés, ansiedad, depresión, catastrofismo, kinesiofobia, etc.). Las pruebas diagnósticas por imagen, por tanto, son una herramienta más de ayuda dentro de ese modelo multidimensional de tratamiento y los hallazgos encontrados en las mismas deben interpretarse cautelosamente bajo el contexto de la condición clínica del paciente.
Se hace fundamental, por tanto, la Educación en Neurociencia del Dolor para eliminar en muchos casos la etiqueta o asociación equivocada que supone un diagnóstico específico de daño estructural y/o enfermedad degenerativa, así como para incrementar en nuestros pacientes el conocimiento sobre neurofisiología del dolor, entendiendo el dolor desde un punto de vista más global e integrador.
No obstante, somos conscientes de la valiosa función que estas pruebas tienen en el desarrollo de estrategias de cribado, como herramientas diagnósticas precoces en determinadas enfermedades como el cáncer, de ayuda en pruebas mínimamente invasivas (punciones, biopsias, drenajes, etc.), en la detección de fracturas y eventos traumáticos, así como diagnóstico diferencial en determinadas circunstancias, entre otras muchas situaciones.
Juan Montaño Ocaña.
Carlos Barragán Carballar.
Miembros del Grupo de Investigación Dolor Musculo-esquelético y Control Motor UE.
BIBLIOGRAFÍA:
Rhodes LA, McPhillips-Tangum CA, Markham C, Klenk R. The power of the visible: the meaning of diagnostic tests in chronic back pain. Social Science y Medical Journal. 1999; 1189-1203.
Rhodes LA, McPhillips-Tangum CA, Markham C, Klenk R. The power ot the visible: the meaning of diagnostics test in chronic back pain. Social Science y Medicine Journal. 1999; 48(9):1189-1203.
Carragee E, Alamin T, Cheng I, Franklin T, van den Haak E, Hurwitz E. Are first-time episodes of serious LBP associated with new MRI findings? Spine Journal. 2006; 6(6):624-35.
Deyo RA, Mirza SK, Turner JA, Martin BI. Overtreating chronic back pain: time to back off? The Journal of the American Board of Family Medicine. 2009;22(1):62–68.
Chou R, Fu R, Carrino JA, et al. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373(9662): 463–472.
Andersen JC. Is immediate imaging important in managing low Back pain? Journal of Athletic Training. 2011; 46(1):99-102.
Brinjikji W, Luetmer P, Comstock B, Bresnahan B, Chen L, Deyo RA, Halab S, Turner JA, Avins AL, James K, Wald JT, Kallmes DF, Jarvik JG. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AHNR American Journal of Neuroradiology. 2015; 36(4):811-6.
Williams AC, Craig KD. Updating the definition of pain. Pain. 2016; 157(11):2420-2423.
ginvestigaciontmo.com 