TREAT THE WO/MAN NOT THE SCAN

A menudo como fisioterapeutas se nos plantea la duda de si el paciente debería realizar algún tipo de prueba de imagen. Somos profesionales sanitarios de primera intención, por lo que debemos entrenarnos en detectar situaciones que así lo requieran. Sabemos cuando es necesaria una prueba complementaria, pero, ¿Sabemos cuando no lo es?, O mejor aún, ¿Sabemos cuando puede ser perjudicial pedir este tipo de pruebas?.

Webster y Cifuentes (2010) se preguntaron si el hecho de pedir una RMN prematura podía alterar la recuperación del paciente con dolor lumbar. Lo que encontraron es que no solo influía negatívamente en su recuperación y funcionalidad, sino que también lo hacía en el número de intervenciones quirúrgicas y gastos médicos. Podríamos presuponer que los pacientes a los que se les pidió una RMN tenían criterios de gravedad más elevados que el grupo de no RMN, pero lo cierto es que el criterio de severidad era muy similiar en ambos grupos. Este estudio está en consonancia con otros similiares en los que se ha observado, ajustando la gravedad en ambos grupos, como existe una asociación entre la realización de RMN y un aumento de la tasa de cirugía espinal. El problema en estos casos es la asociación de anormalidades estructurales incluso cuando no están clínicamente relacionadas dando lugar a errores diagnósticos.

“Una imagen no vale más que mil palabras”, al menos no siempre. Nuestros pacientes suelen acudir a nuestras consultas por dolor o pérdida de función y estos parámetros no siempre van a estar relacionados con el daño o la anatomía.

Un gran ejemplo es el estudio de Brinjikji W, et al (2015), en el cual, se puede observar como una gran cantidad de anormalidades radiológicas se encuentran en la población asintomática.

En esta infografía de “The Sports Physio”, se observa como desde una edad temprana comienzan a aparecer hallazgos degenerativos, tales como abultamientos, protusiones, hernias discales, signos de degeneración facetaria, etc. todos ellos en sujetos SIN DOLOR. El problema reside cuando esto no se tiene en cuenta y el paciente es mal informado o aconsejado, generando un temor infundado sin una causa objetiva.

Las pruebas de imagen son muy usadas también en el diagnóstico de la columna cervical, sin embargo, también es muy discutida la validez de los hallazgos anormales en RMN, ya que como ocurre en la columna lumbar, también se encuentran en sujetos asintomáticos (Nakashima H, 2015).

Un problema añadido al uso de estas pruebas es la alta tasa de variablidad en los resultados. Herzog, Elgort, Flanders & Moley, (2018) observaron como existía una marcada tasa de variabilidad en los hallazgos por RMN lumbar en un único paciente que acudió a 10 centros distintos en un corto periodo de tiempo. Concluyendo, el resultado varía sustancialmente dependiendo del centro y profesional que interprete los resultados, pudiendo generar con ello un fallo de base en el diagnóstico y por tanto en el tratamiento.

Ésta situación no se da únicamente en raquis. La patología de cadera supone uno de los gastos económicos más significativos en la sanidad y de ahí que se esté investigando la correlación existente entre el dolor de cadera y las pruebas de imagen. Como norma general, en personas con coxalgia, se pide una radiografía para diagnosticar OA de cadera, sin embargo, se da la situación de que muchas personas con dolor de cadera no tienen OA y otras tantas tienen OA sin clínica aparente. Kim et al (2015) se preguntaron si existía concordancia entre dolor de cadera y signos radiográficos de OA, siendo esta negativa en un gran número de los casos. Es decir, en este caso tampoco existe un alto valor predictivo positivo en la prueba de imagen. Éste estudio está en consonancia con otros similares en rodilla, en los cuales, se estima que hasta un 43% de las personas mayores de 40 años asintomáticas padecen OA de rodilla.

Las pruebas de imagen son tremendamente importantes, pero debemos aprender cuando son necesarias y darles la relevancia que se merecen en cada caso. El dolor musculoesquelético en la mayoría de los casos es multifactorial y está influenciado por múltiples factores como el trabajo, entrenamiento, sueño, estrés, creencias sobre su dolor, etc. siendo las pruebas de imagen una pequeña pieza más del puzzle que es el dolor.

Angel Rueda

Miembro del Grupo de Investigación en Dolor Musculo-esquelético y Control Motor UE

tmouniversidadeuropea@gmail.com

 

Referencias

Webster, B., & Cifuentes, M. (2010). Relationship of Early Magnetic Resonance Imaging for Work-Related Acute Low Back Pain With Disability and Medical Utilization Outcomes. JOEM • Volume 52, Number 9, September 2010.

Brinjikji, W., Luetmer, P., Comstock, B., Bresnahan, B., Chen, L., & Deyo, R. et al. (2015). Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol.2015 Apr; 36(4):811-6.

Nakashima H, e. (2015). Abnormal findings on magnetic resonance images of the cervical spines in 1211 asymptomatic subjects. SPINE. Volume 40 , Number 6 , pp 392 – 398.

Herzog, R., Elgort, D., Flanders, A., & Moley, P. (2018). Variability in diagnostic error rates of 10 MRI centers performing lumbar spine MRI examinations on the same patient within a 3-week period. Spine J. 2017 Apr;17(4):554-561.

Kim, C., Nevitt, M., Niu, J., Clancy, M., Lane, N., & Link, T. et al. (2018). Association of hip pain with radiographic evidence of hip osteoarthritis: diagnostic test study. BMJ. 2015;351:h5983