MANIPULACIONES CERVICALES.

Actualmente existe una gran controversia respecto a la manipulación cervical, especialmente sobre el uso de esta técnica en la columna cervical alta.

Desde el punto de vista de la evidencia científica la IFOMPT, tal y como comenta Hutting en octubre del 2017, establece un marco para guiar el razonamiento clínico en la evaluación de la columna cervical previa a una manipulación.

A pesar de estos criterios publicados, continúa  el debate sobre los efectos adversos graves que se vinculan a la manipulación, los posibles factores de riesgo en la patología vascular y la utilidad del examen físico previo a la aplicación de esta técnica.

Según estos criterios,

• ¿Tienen efectos positivos la manipulación de la zona cervical?
• ¿Existen riesgos?
•  ¿Cuál es la magnitud de estos riesgos?

y en función de esto,

• ¿Merece la pena?.

Efectos de las manipulaciones sobre el raquis

Se conoce que las manipulaciones vertebrales tienen efectos beneficiosos en la mejoría clínica de los pacientes con patología cervical. Estos efectos se han evidenciado no solo en el dolor, sino también produciendo mejorías significativas de la función en la co-contracción muscular, mejorando el reclutamiento motor entre otras…

Estas técnicas están indicadas en diferentes patologías entre las que se incluyen el dolor de cuello mecánico,  rigidez, cefalea cervicogénica y radiculopatía cervical. (Gross et al., 2015) (James R. Dunning et al., 2016)

La ciencia deja constancia del efecto positivo que tienen las técnicas de alta velocidad sobre la columna cervical. Ahora bien, las movilizaciones accesorias articulares,  presentan resultados similares tanto de manera inmediata como a medio plazo. (Gross et al., 2015) (Griswold D et al., 2018) (Lopez Lopez A. et al., 2015) (Izquierdo-perez H et al., 2014)

Los efectos neurofisiológicos de las técnicas de alta velocidad va a estar mediada por el control y modulación de la inflamación periférica influyendo sobre los mediadores inflamatorios, pronociceptivos, que se suele producir en las lesiones de origen musculoesquelético.

Por otro lado, a través de las técnicas de alta velocidad vamos a influir sobre la información que llega a nivel medular regulando la señaldolorosa en el asta posterior de la medula y produciendo cambios en la actividad de las motoneuronas.

Finalmente, también influimos a nivel supramedular modulando la actividad de las vías descendentes moduladoras del dolor y produciendo cambios en las áreas del cerebro encargadas de la respuesta a experiencias dolorosas.

En estos efectos van a influir diferentes factores psicológicos como cuadros clínicos de ansiedad, depresión, catastrofismo, hipervigilancia… donde las técnicas de alta velocidad ¿tienen el mismo efecto?

En dos artículos publicados por nuestro grupo de investigación (@terapiamanualUE) se establece que los efectos beneficiosos de estas técnicas en presencia de dichos estados psicológicos son más bajos, situando por encima en resultados clínicos a las movilizaciones articulares accesorias. Esto nos tiene que hacer reflexionar sobre cuándo realizamos estas técnicas. (Lopez Lopez A. et al., 2015) (Alonso-Perez JL, 2017) En concreto, intervenciones con técnicas de alta velocidad en sujetos bajo niveles altos de catastrofismo va a darnos resultados clínicos pobres respecto a la intervención con movimiento accesorio articular. (Alonso-Perez JL, 2017)

Y anexo a los efectos neurofisiológicos de las técnicas de alta velocidad ¿Las expectativas del paciente ante la técnica condicionan su mejoría? La respuesta es …SI …Tenemos numerosas publicaciones que aportan efectos clínicos  condicionados a los sonidos audibles “thrust” sobre la expectativa del paciente (Mark D. Bishop, 2014) (Joel E Bialosky, 2008)pero…¿merece la pena?…Disponemos de técnicas de alta y baja velocidad y ambas tienen efectos similares a nivel neurofisiológico, por lo que en caso de que algunas de las dos presentara algún tipo de riesgo, ¿no sería más prudente optar por aquella en la que el porcentaje de iatrogenia es inferior?

¿Que riesgos que entraña la manipulación vertebral?

Las manipulaciones cervicales entrañan riesgos graves. Entre ellos la disección o alteración de la integridad de la arteria cervical es la de mayor riesgo. La disección de la arteria cervical está definida como rotura o hematoma en la pared de la arteria carótida interna o vertebral (Debette, 2014) Esta patología abarca el 25% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos en personas menores de 55 años y el 2% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos y puede desencadenarse por traumatismos menores (Debette, 2014).

No todas las disecciones progresarán a un evento isquémico, ya que la isquemia y el infarto del tejido cerebral solo se producen si el suministro de sangre se reduce de forma crítica, por lo que pueden existir lesiones menores que tienen un curso asintomático o que progresan con síntomas menores y no se informa de su aparición. (Debette y Leys, 2009)

La lesión de la íntima, pared interna de la arteria vertebro basilar, o la capa adventicial externa son las más comunes en el desarrollo de patología isquémica debido a la reducción de la luz del vaso por el edema producto de la lesión.

La alteración del flujo sanguíneo puede desencadenar la cascada de coagulación o puede romperse un émbolo y propagarse al cerebro, causando un accidente cerebrovascular isquémico. Los procesos degenerativos de la arteria puede ser el resultado de cambios inflamatorios en la pared del vaso (Pfefferkorn et al 2011) y esto condicionar una mayor vulnerabilidad ante un movimiento a final de rango en la columna cervical alta.

No tenemos un conocimiento claro sobre las causas de esta lesión pero se sabe que puede ser multifactorial y que puede estar condicionada por cierta susceptibilidad intrínseca (arteriopatía subyacente, variante anatómica o predisposición genética…). También existe la posibilidad de que la arteriopatía este causada por estados proinflamatorios, que produzcan una predisposición transitoria.

Existe bastante evidencia que sostiene que la mayor prevalencia en la lesión de la arteria vertebral es en el segmento atlantoaxial (C1-2) donde se produce la mayor rotación cervical.

Aun así, se establece una serie de presentaciones clínicas que establecen un criterio para el abordaje con técnicas de alta velocidad: (John D. Childs,

• Valores en el índice de discapacidad de cuello por debajo de 11,5 ptos.
• Dolor bilateral.
• Actividad laboral sedentaria por debajo de 5 h/día.
• Dolor que mejora con el movimiento.
• Que no es peor con la extensión cervical
• Diagnóstico de espondilosis sin radiculopatía cervical.

La existencia de 4 o más criterios determina el éxito en la aplicación de técnicas de alta velocidad entre un 60-89%

¿Que evidencias tienen estos riesgos?

Hutting N. et al (2017) afirman que no existe una causalidad entre las manipulaciones cervicales y efectos adversos graves, concretamente problemas sobre la arteria craneocervical. Afirman la importancia de prevenir efectos adversos graves ya sea por patología de origen vascular o de otro tipo. Esto va a darle una relevancia muy importante a la exploración y a la anamnesis del paciente. Pero…¿tenemos herramientas y test que nos aporten un 100% de efectividad permitiéndonos ejecutar o rechazar la técnica manipulativa?

Otros autores establecen que la manipulación cervical alta es un tipo de trauma menor que puede condicionar una lesión de la arteria vertebral a nivel cervical. La disección de la arteria cervical puede presentar clínica musculo-esquelética (dolor de cuello, migraña…) por lo que va a ser fundamental un buen diagnóstico.

Pero …(vuelvo a preguntar) ¿tenemos herramientas y test que nos aporten un 100% de efectividad permitiéndonos ejecutar o rechazar la técnica manipulativa?

Aspectos que pueden condicionar que una manipulación cervical pueda condicionar la integridad arterial: (Lucy C. Thomas, 2016)

• La fuerza del empuje en rotación daña la pared arterial
• La técnica de alta velocidad en presencia de una disección existente puede propagar material embólico al cerebro
• La posición de manipulación puede alterar el flujo sanguíneo en las arterias craneocervicales.
• Nunca se haya demostrado in vivo, pero la manipulación podría causar vasoespasmo de la arteria vertebral, alterando temporalmente el flujo sanguíneo al cerebro.

La alta velocidad que se realiza cuando hay una disección puede dañar aún más la arteria o propagar un émbolo y se han realizando estas técnicas pudiendo prevenir el desarrollo de patología de nuestro paciente, es más existen informes en los que tenemos pacientes que a pesar de dar negativo en maniobras pre-manipulativas presentaban lesiones en la arteria cervical lo que hace difícil de predecir el desarrollo de disfunciones vertebro basilares tras una manipulación vertebral. (Haldeman et al 2002)

¿Existen casos de lesiones por su uso?

En febrero del 2016 muere la modelo Katie May de 34 años de edad debido a un derrame cerebral. Ocho meses después de su fallecimiento un informe de la oficina Forense de los ángeles (EEUU) filtrado desvela que se debe a una lesión de cuello ocasionada de manera accidental por un quiropráctico.

En el verano de 1997, el actor Kevin Sorbo, conocido por la serie de televisión Hércules, tuvo más suerte que Katie May debido a que sobrevivió a pesar de sufrir una aneurisma y tres trombos que sus facultativos médicos relacionaron a una manipulación cervical.

Estos han sido casos de personajes famosos que han sido noticia, pero nos encontramos numerosos casos de pacientes anónimos que no salen en los telediarios.

En este enlace podemos ver más casos de pacientes que han sufrido diferentes efectos adversos vinculados a manipulaciones cervicales.

http://whatstheharm.net/chiropractic.html

Dicho lo cual no tenemos literatura científica que diga que haya una relación directa entre manipulación y riesgo de lesión estructural directa, incluso existen diferentes test en el diagnóstico de disfunciones de la arteria vertebrobasilar y,  dando por hecho, que se realiza una exploración contundente previa a una manipulación de cervicales altas ¿por qué siguen ocurriendo eventos de estas características? Y asumiendo según dice la evidencia que los eventos son poco prevalentes, MERECE LA PENA?

Nuestro punto de vista es muy claro, si una técnica puede poner en peligro vital a un paciente, habiendo numerosas alternativas terapéuticas con iguales o mejores resultados NO RECOMENDAMOS realizar manipulaciones cervicales.

Carlos Barragán Carballar

Grupo de Investigación en Dolor Musculoesquelético y Control Motor

tmouniversidadeuropea@gmail.com