De todos los requisitos para el aprendizaje, éste es sin duda el más importante: la repetición o práctica de la actividad motora. ¿Cuántas veces es necesario que un ejercicio se repita para que quede grabado a nivel cerebral? Éste debería ser en realidad el objetivo último de nuestra actuación, crear un cambio permanente en la manera de moverse del paciente que evite ese gesto inadecuado, compensatorio, que está perpetuando un patrón motor incorrecto.
Debemos primero comprender que el cerebro no aprende movimientos aislados. Es un solucionador de problemas que aborda cada tarea como un hecho único. A nivel cerebral no es lo mismo abrir la mano para coger un vaso que para acariciar a un hijo. Si analizásemos con resonancia magnética funcional ambos gestos, habría una pequeña coincidencia de zona motriz común, pero el resto de áreas activas serían completamente diferentes, y no podemos aislar lo motor del resto de factores asociados a un gesto. Esto nos introduce en el concepto de práctica específica, que Hubbard et al (2009) definen como “centrarse en la mejora de tareas funcionales a través de la repetición y la práctica con un objetivo concreto”(2).
Kleim y Jones, en 2008, hicieron una revisión sistemática en cuanto a la neuroplasticidad y el aprendizaje motor, concluyendo que la práctica específica resultaba en incremento de la actividad neuronal, aumento del territorio motor cortical y crecimiento dendrítico, siendo muy pobres los resultados en práctica de un movimiento aislado (3). Es decir, si nuestro paciente con dolor cervicobraquial trabaja 8 horas sentado delante de un ordenador, quizá parte de nuestro tratamiento consista en verle con el ordenador en la consulta y buscar alternativas viables para mejorar su postura en la tarea específica.
Una de las características de la repetición de una actividad, es que las mejoras en la ejecución son más rápidas y más importantes al principio. La cantidad de “mejoras” tienden a cero al continuar practicando. Pero hay estudios, como el realizado por Crossman, que demuestran cambios, aunque a menor ritmo, tras un período de 7 años de repetición del mismo gesto (1).
Calígrafa china practicando en el pavimento
Acerca de la distribución de la práctica, hay que diferenciar entre práctica masiva y distribuida. La primera sería aquella en la que la cantidad de tiempo de repetición (práctica) es mayor a la cantidad de tiempo de descanso. En la práctica distribuida, la cantidad de tiempo de descanso entre los períodos de ejecución de la tarea es más prolongado.
Diversos autores (4,5)han realizado ensayos clínicos con métodos muy diferentes, pero un mismo resultado. La ejecución es peor cuando los períodos de descanso son más cortos que cuando la tarea es más distribuida.
Podríamos pensar que lo que ocurre es que hay fatiga muscular al no incluir descansos, pero no es del todo cierto. En efecto hay una parte achacable a la fatiga, pero otra es exclusiva del aprendizaje. ¿Cómo se demuestra esto? Los grupos con mayores períodos de descanso tienen mejores resultados en los test de transferencia. Éstos son tests que se realizan para comprobar si el aprendizaje es generalizable. En ellos se realiza una tarea diferente para la que se deben usar las habilidades adquiridas o incluso la misma tarea en diferente contexto. Estos tests, cuando se realizan días o incluso semanas después, demuestran que los grupos con práctica distribuida siguen obteniendo mejores resultados.
Esto remarca la importancia clínica de que el paciente trabaje no sólo en la consulta, sino en su entorno diario. Diseñar pequeñas actividades a lo largo del día incluidas en sus rutinas puede resultar muy útil para garantizar que la práctica se distribuya adecuadamente. Podemos elaborar con él un pequeño diario y negociar en qué momentos y con qué actividades se va a reforzar el tratamiento. Cosas tan sencillas como ocuparse de vaciar el lavaplatos, por ejemplo, pueden reforzar un tratamiento de hombro si se diseña de forma inteligente.
En resumen, la evidencia apoya que el trabajo de fisioterapia no acaba ni mucho menos cuando el paciente sale por la puerta. Si buscamos un cambio permanente, debemos usar toda nuestra creatividad para integrar la práctica en el día a día de las personas que atendemos, con actividades funcionales, significativas y distribuidas en el tiempo.
Vanesa Abuín
Dra en Fisioterapia
Grupo de Investigación en Dolor Musculoesquelético y Control Motor UE.
Bibliografía
1. Schmidt RA, Lee TD. Motor control and learning: a behavioural emphasis. 5ª edition. Champaign, Ill: Human Kinetics; 2011.
2. Hubbard et al. Task-specific training: Evidence for and translation to clinical practice. Occ Ther Int. 2009; 16(3-4):175-89.
3. Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-dependent neural plasticity:implications for rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res. 2008 Feb;51(1):S225-39.
4. García JA, Moreno FJ, Reina R, Menayo R, Fuentes JP. Analisis of effects of distribution of practice in learning and retention of a continuous and a discrete skill presented on a computer. Percept Mot Skills. 2008 Aug;107 (1):261-72.
5. Mackay S, Morgan P, Datta V, Chang A, Darzi A. Practice distribution in procedural skills training; a randomized controlled trial. Surg Endosc. 2002 Jun; 16 (6):957-61.
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