En el abordaje del dolor de cadera existen diferentes abordajes invasivos en el ámbito médico que como fisioterapeutas debemos dominar, ya que nuestros pacientes pueden beneficiarse en algún momento del tratamiento de estos abordajes o estar recibiendo estos tratamientos cuando inician una terapia con nosotros.
Dentro de estos abordajes invasivos tenemos infiltraciones intra-articulares, directamente en la articulación de la cadera, o extra-articulares que suelen usarse en el tejido blando peri-articular.
¿Qué riesgos suponen estos abordajes? Tienen efectos secundarios que pueden ser leves o graves dependiendo de la sustancia inyectada, pero también pueden producirse infecciones o daños tisulares iatrogénicos simplemente por la inserción de la aguja contra la articulación.
Existe un riesgo muy bajo de reacción alérgica, pero hay que llevar en cuenta que algunas infiltraciones contienen proteínas aviares u otros alérgenos que podrían provocar anafilaxia. Las infecciones intra articulares pueden llegar a ser muy graves ya que podrían producir una artritis séptica.
Estas técnicas siempre deben ser ecoguiadas o usando fluoroscopio, evitando que la aguja impacte con el cartílago, el labrum, algún vaso o un nervio.
INFILTRACIONES CON ANESTÉSICOS LOCALES
Utilizadas con fines diagnósticos o cuándo se va a realizar una intervención quirúrgica, ya que si con la aplicación del anestésico no hay cambios en los síntomas es posible que se reduzcan las posibilidades de éxito de la cirugía.
En el estudio de Haws y colaboradores se reclutó a 90 pacientes con dolor relacionado con la articulación de la cadera a los que se le realizaron una batería de test funcionales de provocación (marcha en cinta rodante, step downlateral, ejercicio de agilidad en caja, pruebas de salto) antes y después de una infiltración intraarticular de anestesia local. Los resultados de los pacientes que posteriormente se sometieron a cirugía artroscópica se siguieron durante 12 meses. Los que experimentaron una mejoría del dolor inferior al 75% durante la batería de pruebas funcionales de provocación tuvieron peores resultados que los que informaron de una mejoría de los síntomas del 75% o más durante las pruebas preoperatorias.
¿Qué posibles riesgos tienen?
Algunos como la lidocaína y la bupivacaína son condrotóxicos, es decir, tóxicos para las células del cartílago.Pueden afectar a la viabilidad de los condrocitos, inhibir la síntesis de matriz y promover la apoptosis (muerte celular programada) de los condrocitos. Siendo la lidocaína y la bupivacaína los más condrotóxicos. A más tiempo de exposición pueden provocar una toxicidad aún mayor en el cartílago, por ejemplo un catéter después de una cirugía
INFILTRACIONES CON CORTICOESTEROIDES.
Conocidas como infiltraciones de cortisona, se utilizan con frecuencia para reducir el dolor y la inflamación.
Estudios han hallado efectos analgésicos a corto plazo en pacientes con artrosis de cadera, siendo los corticosteroides intraarticulares la infiltración de cadera más eficaz a corto plazo (1 mes), pero cualquier beneficio suele perderse a medio y largo plazo (3 meses o más).
Otra revisión de Gazendam y colaboradores que incluyeron infiltraciones salinas intraarticulares de placebo para la osteoartritis de cadera, hallaron que, tanto para dolor como para la función, ninguna intervención (incluido el corticosteroide) superó significativamente a la inyección de placebo hasta los 6 meses. Hubo cambios en el grupo placebo con respecto al valor inicial, lo que reduce la claridad en torno al mecanismo del efecto.
Otra revisión sistemática y metanálisis de los resultados no quirúrgicos del dolor de cadera no artrósico (FAI, displasia acetabular, desgarro del labrum acetabular) hallaron escasas pruebas del uso de corticosteroides intraarticulares en pacientes no artrósicos. Encontraron pruebas de muy baja certeza de reducción del dolor y mejora de la función durante un máximo de 12 semanas.
Por lo tanto, los efectos de las infiltraciones intraarticulares de cortisona son de corta duración y deben sopesarse con los riesgos potenciales.
Riesgos potenciales de los corticoesteroides
Estudios in vitro e in vivo en animales han demostrado que los corticosteroides tienen un efecto tóxico sobre las células del cartílago, lo que provoca una condrotoxicidad y una muerte celular significativas. El efecto es aún mayor cuando la cortisona se combina con anestésicos locales, lo que es habitual en la práctica clínica. Los corticosteroides también son tóxicos para las células óseas y las dosis altas de corticoides orales o las inyecciones intraarticulares repetidas pueden aumentar el riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral.
Un estudio realizado por Kompel y colaboradores en 2019 causó revuelo cuando informaron de hallazgos articulares adversos observados en pacientes después de infiltraciones intraarticulares de corticosteroides en la cadera, como un aumento de la progresión de la osteoartritis (6%), fracturas por insuficiencia subcondral (0,9%), complicaciones de necrosis avascular (0,7%) y destrucción articular rápida, incluida la pérdida ósea (0,7%).
Preocupante también es el posible aumento del riesgo de infección periprotésica en quienes han recibido recientemente una infiltración intraarticular de cortisona antes de la operación. Los efectos inmunosupresores de los corticosteroides no sólo pueden aumentar el riesgo de infección, sino también inhibir la osteointegración de la prótesis no cementada en las primeras fases del postoperatorio.
Dos revisiones sistemáticas en 2023 descubrieron que los pacientes que reciben inyecciones preoperatorias de corticosteroides en los 3 meses previos a la artroplastia total de cadera tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar infección periprotésica. La recomendación es que los pacientes que precisen de una artroplastia total de cadera esperen al menos 3 meses tras la infiltración intraarticular de corticosteroides para reducir el riesgo de infección postoperatoria.
INFILTRACIONES DE ÁCIDO HIALURÓNICO EN LA ARTICULACIÓN DE LA CADERA
El ácido hialurónico es una sustancia natural que se encuentra en el líquido sinovial de las articulaciones. Desempeña un papel clave en el mantenimiento de la lubricación articular y de las propiedades de viscosidad y amortiguación del líquido sinovial.
La inflamación asociada a la artrosis provoca un aumento de la permeabilidad de la membrana sinovial al ácido hialurónico, reduciendo la concentración y del peso molecular del ácido hialurónico natural
Tiene 2 mecanismos para aliviar el dolor: Un mecanismo indirecto a través de sus propiedades antiinflamatorias y un efecto directo a través de la inhibición de los nociceptores y la síntesis de bradicinina y sustancia P.
A pesar de lo prometedor de descrito anteriormente algunos estudios informaron de ningún efecto y otros de algunos beneficios a corto y medio plazo. Un metaanálisis de 2020 halló que el ácido hialurónico reducía el dolor más que una inyección de control (normalmente suero salino) a los 1 y 3 meses, pero no a los 6 meses. La inyección de corticosteroides fue más eficaz que el ácido hialurónico en el plazo de 1 mes.
Riesgos de las infiltraciones intraarticulares de Ácido Hialurónico
A diferencia de los anestésicos locales y los corticosteroides, el ácido hialurónico no es tóxico para las células del cartílago. Su uso es seguro en pacientes con osteoartritis, y los únicos efectos adversos significativos registrados son reacciones locales transitorias en la articulación inyectada en el 2% al 4% de las personas. El problema radica en que a veces se infiltra en combinación con un corticoesteroide con los correspondientes efectos secundarios de este.
INFILTRACIONES DE PRP EN LA ARTICULACIÓN DE LA CADERA
Las infiltraciones de plasma rico en plaquetas (PRP) ganaron popularidad como modalidad de tratamiento en muchas articulaciones y tejidos blandos diferentes de todo el cuerpo. Sobre todo, por su prometedora función de curación sobre hueso y cartílago. Pero esta popularidad decayó un poco cuando las revisiones sistemáticas mostraron poco o ningún beneficio. Sin embargo, el PRP sigue siendo una opción de tratamiento
Las revisiones hablan de evidencia limitada en el alivio del dolor tras la aplicación de PRP a los 6 meses en comparación con la cortisona y el ácido hialurónico. Efectos positivos sobre la función (escala WOMAC) a los 3 meses en combinación con el ácido hialurónico. Sus efectos secundarios son escasos y se relacionan con los ya mencionados sobre el uso de agujas.
Existe una gran variabilidad en los procedimientos y su preparación, además de una falta de resultados positivos claros y reproducibles. Esto hace que actualmente el PRP no se recomiende para el tratamiento de la OA de cadera o el dolor relacionado con la cadera, debido a la insuficiencia de pruebas con respecto a la eficacia clínica.
Pedro Madrigal Márquez
Fisioterapeuta e Integrante del Grupo de Investigación en Dolor Musculoesquelético y Control Motor de la Universidad Europea
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