EL DOLOR OROFACIAL, MUCHO MÁS QUE UN PROBLEMA EN LOS TEJIDOS

“El mundo está lleno de cosas evidentes en las que nadie se fija ni por casualidad”. Arthur Conan Doyle

La profundidad del dolor orofacial podría ir mucho más allá de lo que conocemos e imaginamos. 

Todos recordamos la gran importancia representativa que tienen la boca y la lengua, y en general la cara, en el Córtex Somatosensorial y Somatomotor – corteza somatosensorial primaria (S1) y motora primaria (M1) -, pues tenemos grabada la imagen de aquel “hombrecillo” u homúnculo descrito por el Doctor Wilder Penfield entre los años 40-50. 

Lo interesante es que, entre los pacientes con dolor orofacial persistente es muy probable que se produzcan alteraciones somato-representativas, relacionadas con una disfunción de la percepción de la imagen y sensación corporal, y en concreto del rostro, tales como:

• Dificultades significativas en la discriminación izquierda/derecha (juicio de lateralidad).
• Disfunciones en la agudeza táctil.
• Cambios en el umbral de discriminación entre dos puntos.

De hecho, se ha descrito como tales pacientes presentan una percepción distorsionada del área dolorosa, caracterizada por un “emborronamiento”, “hinchazón” y “agrandamiento”, y conocida en la literatura como fenómeno de Smudging.

Imagen tomada de: vonPiekartz,H.; Paris-Alemany, A. Assessment and Brain Training of Patients Experiencing Head and Facial Pain with a Distortion of Orofacial Somatorepresentation: A Narrative Review. Appl. Sci. 2021, 11, 6857. 

Esto tiene repercusiones negativas a otros niveles. Así, por ejemplo, las personas con dolor orofacial podrían presentar una disfunción en lo se conoce como “reflejo de mimetismo facial”, según el cual el reconocimiento de expresiones faciales y emocionales de forma rápida y precisa en otras personas se relaciona con una respuesta de activación de los músculos faciales, en la persona que observa, para imitar dichas expresiones.

Y es que incluso los cambios más mínimos en este “código” podrían dar lugar a interpretaciones erróneas de los mensajes no verbales en un proceso de comunicación, lo cual resulta decisivo para la interacción social. 

De hecho, se sabe que la imitación facial impecable y simétrica suele catalogarse como atractiva, lo que a su vez caracteriza la imagen y, por tanto, la posición social de la persona. Esto cobra mucha importancia cuando se ha demostrado cómo la frecuencia y calidad de las relaciones personales sociales son factores decisivos en cualquier proceso o experiencia dolorosa, además de en la salud, el bienestar y la calidad de vida.

La alteración del reflejo de mimetismo y retroalimentación facial en los pacientes con dolor orofacial parece estar vinculada a cambios en la activación de un área relacionada tanto con la experiencia ante estímulos cognitivo-emocionales, como con la planificación del movimiento y el control motor. Concretamente, se trata del Área Motora Suplementaria (AMS), cuya afectación se ha vinculado a problemas como el catastrofismo o conductas motoras de evitación o anticipación.

Una diferencia importante con respecto a otras regiones del cuerpo es que la cara es determinante para la interacción social. En algunos estudios de investigación cualitativa, se ha demostrado que los pacientes con dolor orofacial padecen alteraciones en la comunicación y relación con otras personas.

Estos pacientes sienten que su dolor lo abarca todo y es difícil de explicar a los demás. De hecho, a veces perciben una carencia de palabras para explicar su dolor y sufrimiento, y aun en cuestionarios que contienen una variedad de descripciones de dolor, les resulta difícil comunicarlo. Se sienten aislados y muestran una menor participación en la vida social. 

Es más, los propios pacientes describen una insatisfacción con el personal sanitario asistencial, quejándose de recibir información inadecuada acerca de los tratamientos más eficaces, así como de la dificultad para comunicarse con dichos profesionales. 

Ante esta situación, se plantea la siguiente hipótesis: ¿Podrían asociarse estas dificultades en la comunicación con una alteración del reconocimiento de la emoción y expresiones faciales? 

Se ha reconocido que los pacientes con trastornos temporo-mandibulares (TTM) presentan alexitima a largo plazo, es decir, una falta de reconocimiento y expresión de emociones, y que las puntuaciones de alexitimia se correlacionan a su vez con las deficiencias en el reconocimiento de la expresión facial. 

Imagen tomada de: vonPiekartz,H.; Paris-Alemany, A. Assessment and Brain Training of Patients Experiencing Head and Facial Pain with a Distortion of Orofacial Somatorepresentation: A Narrative Review. Appl. Sci. 2021, 11, 6857. 

Este mecanismo incluso parece poder inducir trastornos dismórficos faciales – una percepción distorsionada de deformidad o defecto físico de la cara – y «prosopagnosia” – una deficiencia grave en reconocer a familiares por su rostro -.

Ante estos nuevos paradigmas, resulta muy limitante seguir tratando el dolor orofacial como un proceso dependiente exclusivamente de lo que ocurre a nivel físico, anatomopatológico o patomecánico. 

En este sentido, las teorías contemporáneas promueven la necesidad de incluir dentro del abordaje los pacientes con dolor orofacial herramientas de tratamiento que podrían ser de gran ayuda, tales como el entrenamiento de la agudeza táctil, la imaginería motora graduada o el reconocimiento y expresión de emociones. 

Todo ello integrado dentro de un abordaje interdisciplinar o un tratamiento multidimensional de fisioterapia, podría ser la clave del éxito en la reducción del sufrimiento de tantos pacientes que a día de hoy se ven sin salida en una situación de tal incertidumbre y desesperanza como es el dolor persistente. 

Juan Montaño Ocaña

Miembro del Grupo de Investigación Dolor Musculoesquelético y Control Motor de la Universidad Europea

BIBLIOGRAFÍA:

1. vonPiekartz,H.; Paris-Alemany, A. Assessment and Brain Training of Patients Experiencing Head and Facial Pain with a Distortion of Orofacial Somatorepresentation: A Narrative Review. Appl. Sci. 2021, 11, 6857. 
2. vonPiekartz,H.; Paris-Alemany, A. Assessment and Brain Training of Patients Experiencing Head and Facial Pain with a Distortion of Orofacial Somatorepresentation: A Narrative Review. Appl. Sci. 2021, 11, 6857. 
3. Parkitny L, Wand BM, Graham C, Quintner J, Moseley GL. Interdisciplinary Management of Complex Regional Pain Syndrome of the Face. Phys Ther. 2016 Jul;96(7):1067-73. 
4. Vriens JP, van der Glas HW. Extension of normal values on sensory function for facial areas using clinical tests on touch and two-point discrimination. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Nov;38(11):1154-8.