SUEÑO: ¿UN “MUST” EN EL ABORDAJE DEL DOLOR CRÓNICO?

Pese a que aproximadamente un tercio de nuestra vida la pasamos durmiendo, el sueño es un fenómeno que aún no se conoce del todo bien. Anteriormente en este blog otros compañeros han hablado acerca del sueño con entradas, como ¿Búhos o Alondras? Deja que tus genes hablen de ti y ¿Cómo duermes? Trastornos del sueño y sensibilidad al dolor, que te recomiendo leer para tener una visión más global y completa acerca del sueño.

El sueño es imprescindible para ciertas funciones vitales como el desarrollo neuronal, el aprendizaje, la regulación emocional, la regulación cardiovascular y metabólica, o el desecho de sustancias tóxicas. Además, hoy en día conocemos la relación que existe entre el sueño y los ritmos circadianos, que se puede ver afectada por disruptores que tenemos en el ambiente, como la luz artificial, las drogas, el estrés, la falta de exposición a la luz solar, la alimentación, o los hábitos y rutinas diarios.

Por otro lado, conocemos que el dolor crónico es una entidad multifactorial que afecta a la persona en su globalidad, y no un simple daño en el tejido. De entre todas las comorbilidades, los trastornos del sueño (como el insomnio) tienen una gran prevalencia en las personas con dolor crónico y debemos manejarlos de una manera adecuada para realizar un abordaje más completo del dolor. Según Jo Nijs et al. (2018), el insomnio se define como un trastorno del sueño caracterizado por la presencia de más de 30 minutos de latencia del sueño y/o minutos despiertos después del comienzo del sueño, durante más de 3 días a la semana y más de 3 meses. El insomnio tiene una prevalencia de entre el 53 y el 90% en personas con dolor crónico. En una revisión sistemática y meta-análisis del año 2021 (Y. Sun et al.), los investigadores encontraron alteraciones en el sueño desde el 65.4% en pacientes con artritis reumatoide hasta el 95.5% en pacientes con fibromialgia. Estos autores observaron que la prevalencia de alteraciones del sueño, medidas con las escalas PSQI (75%) e ISI (73%), es muy alta en pacientes con dolor crónico. Igualmente encontraron diferencias significativas en componentes de la PSQI, como la latencia del sueño, la eficiencia del sueño o la duración del sueño, entre pacientes que tenían dolor crónico y los que no.

Sabemos que los trastornos relacionados con el sueño no son un problema de edad, ya que hay estudios que indican la escasa cantidad y calidad del sueño en los niños y adolescentes: un estudio observacional de C.D. Mah et al. (2018) examinó la calidad y duración del sueño, además de los niveles de somnolencia de 628 deportistas juveniles de 29 deportes individuales y de equipo. Concluyeron que estas personas experimentaban una baja calidad del sueño unida a somnolencia

durante el día. Estos resultados tienen una gran implicación clínica, ya que estos problemas en el sueño afectan a la salud física y mental de los pacientes, aumentan el riesgo de lesión y comprometen el nivel competitivo de los deportistas.

A día de hoy sabemos que las alteraciones del sueño están relacionadas con procesos como la sensibilización central, la inflamación de bajo grado, con el estrés y la ansiedad, o con la fuerza muscular, entre otros. A su vez, el insomnio se relaciona con un aumento de riesgo a padecer Diabetes tipo II, enfermedades cardiovasculares o enfermedades neurodegenerativas.

Pero… ¿Qué mecanismos explican la relación entre sueño y dolor?

SUEÑO Y SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

Una sola noche de privación del sueño está relacionada con la aparición de hiperalgesia y el aumento de la ansiedad estado. Además, los trastornos del sueño pueden afectar al correcto funcionamiento de los sistemas de modulación endógena del dolor, potenciando las vías ON (o facilitadoras del dolor) einhibiendo las vías OFF (o inhibidoras del dolor), hecho que está relacionado con la sensibilización central y la cronificación del dolor.

Diversos estudios sugieren que los problemas del sueño pueden ser tanto desencadenantes como perpetuadores de la hiperexcitabilidad del Sistema Nervioso Central en personas con dolor crónico.

SUEÑO Y SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIÓN

Los trastornos del sueño son capaces de modificar los niveles de dopamina, serotonina y opioides endógenos, entre otros.

Las personas con dolor crónico tienen afectadas las vías dopaminérgicas mesolímbicas, relacionadas con la regulación del sueño y la analgesia endógena. Estos pacientes tienen una menor disponibilidad de dopamina, que podría estar relacionada con los trastornos del sueño y las disfunciones de la modulación endógena del dolor.

Por otro lado, la serotonina está muy relacionada con los ciclos de sueño-vigilia, y una alteración de este neurotransmisor podría afectar a los ritmos circadianos.

Los niveles de opioides endógenos pueden verse disminuidos en personas que tienen trastornos del sueño. Estas sustancias, además de formar parte del sistema inhibitorio descendente del dolor, están muy relacionadas con la generación del comportamiento que nos lleva a dormirnos.

SUEÑO E INFLAMACIÓN DE BAJO GRADO

Una buena calidad del sueño tiene un efecto anti-inflamatorio, además de estar acompañada de una buena función del sistema inmune. Sin embargo, los problemas en el sueño están relacionados con aumento de la liberación de sustancias proinflamatorias por parte de la microglía, tales como IL-6, PGE2, y NO.

SUEÑO Y ESTRÉS

El estrés agudo aumenta los niveles de cortisol en sangre. Nuestro organismo interpreta esto como estar en modo “lucha-huida”, lo que no sería compatible con el sueño. El estrés elevado podría comprometer la calidad del sueño, afectando también a los ritmos circadianos (el pico de cortisol coincide con la hora de despertarse, y va disminuyendo progresivamente hasta alcanzar los niveles más

bajos por la noche, siempre respetando el cronotipo de cada persona). Las personas con un elevado arousal por la noche tienen, por ejemplo, una eficiencia del sueño disminuida (tardan más tiempo en quedarse dormidas una vez están en la cama).

El sueño, por sí mismo, puede ser un estresor en las personas que padecen insomnio, ya que éstas suelen tener aprehensión al hecho de irse a la cama, además de presentar pensamientos catastrofistas en cuanto a unas potenciales consecuencias de una mala calidad del sueño.

SUEÑO Y SISTEMA GLINFÁTICO

En 2012 grupo de científicos liderado por el danés Maiken Nedergaard descubrieron el sistema glinfático: esta red perivascular realiza las funciones del sistema linfático en el Sistema Nervioso Central, ya que se encarga de la limpieza y eliminación de productos de desecho (proteína beta-amiloide, lactato…).

Lo curioso es que el sistema glinfático actúa mientras la persona está dormida: este sistema de limpieza está regulado por el sueño y la noradrenalina. Los niveles de noradrenalina aumentan durante el periodo de vigilia, lo que inhibe el movimiento de los fluidos de este sistema, impidiendo que realice su función. Además, los niveles de noradrenalina se encuentran aumentados en procesos de dolor crónico, lo que puede contribuir al mal funcionamiento de este sistema.

SUEÑO Y EJERCICIO

En los pacientes con fibromialgia existen alteraciones del eje HPA con una hiperreactividad del Sistema Nervioso Simpático (SNS). Estas alteraciones pueden estar relacionadas con sus niveles de fatiga y con una mala calidad del sueño. El ejercicio puede ayudar a revertir estos problemas, promoviendo la angiogénesis, la neurogénesis y la conectividad del hipocampo.

En un meta-análisis del año 2020, los investigadores (Estévez-López et al.) demostraron que el ejercicio tiene efectos beneficiosos en los pacientes con fibromialgia, a través de una regulación del SNS hacia una mayor activación del Sistema Nervioso Parasimpático (modo “Rest & Digest”), relacionado con una relajación muscular y neural, un menor nivel de estrés y una mejora en la calidad del sueño. Estos investigadores vieron el beneficio de un programa de ejercicios de meditación en comparación con otro tipo de ejercicios. Muchos de estos programas de meditación incorporan también ejercicio aeróbico, por lo que los investigadores proponen que, en vez de diseñar un mismo protocolo para todos los pacientes, los programas de ejercicios deberán ser individualizados y diseñados específicamente para conseguir el mejor resultado posible, teniendo en cuenta las características de cada paciente, quien se deberá adherir al ejercicio para que sea lo más efectivo posible.

Con todo esto (y mucho más que nos queda por descubrir), podemos concluir que

una buena calidad del sueño es imprescindible y esencial para una buena salud y para el bienestar de las personas, y que el abordaje de los trastornos del sueño es un “must” en el tratamiento de los pacientes con dolor crónico. Estrategias como la higiene del sueño, la educación en neurociencia del dolor y del sueño, el ejercicio terapéutico, ciertos cambios nutricionales, el mindfulness o la terapia cognitivo-conductual son algunas de las herramientas que disponemos los profesionales, siempre trabajando desde un punto de vista multidisciplinar.

“El dolor, cuando no se convierte en verdugo, es un gran maestro” (Concepción Arenal)

Daniel Rodríguez Prieto

Miembro del Grupo de Investigación de Dolor Musculoesquelético y Control Motor de la Universidad Europea

Referencias Bibliográficas:

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2. Jo Nijs, Olivier Mairesse, Daniel Neu, Laurence Leysen, Lieven Danneels, Barbara Cagnie, Mira Meeus, Maarten Moens, Kelly Ickmans, Dorien Goubert, Sleep Disturbances in Chronic Pain: Neurobiology, Assessment, and Treatment in Physical Therapist Practice, Physical Therapy, Volume 98, Issue 5, May 2018, Pages 325–335, https://doi.org/10.1093/ptj/pzy020
3. Ishi Sun, Isabelle Laksono, Janannii Selvanathan, Aparna Saripella, Mahesh Nagappa, Chi Pham, Marina Englesakis, Philip Peng, Charles M. Morin, Frances Chung. Prevalence of sleep disturbances in patients with chronic non-cancer pain: A systematic review and meta-analysis, Sleep Medicine Reviews, Volume 57, 2021, 101467, ISSN 1087-0792, https://doi.org/10.1016/j.smrv.2021.101467.
4. Mah CD, Kezirian EJ, Marcello BM, Dement WC. Poor sleep quality and insufficient sleep of a collegiate student-athlete population. Sleep Health. 2018 Jun;4(3):251-257. doi: 10.1016/j.sleh.2018.02.005. Epub 2018 Mar 27. PMID: 29776619.
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