EDUCANDO METAFÓRICAMENTE EN DOLOR

¿Educación en Neurociencia? ¿Informar al paciente acerca de los mecanismos neurofisiológicos y fisiopatológicos del dolor?

¿Explicarle qué es una neurona, un estímulo nociceptivo, el nociceptor, los canales iónicos, los mecanismos de sensibilización periférica y central, las vías inhibidoras y facilitadoras descendentes, y otros complejos conceptos?¹

¿Contarle todo al detalle, prácticamente como si le diéramos una clase de neurofisiología, haciendo pedagogía para que el paciente entienda al dedillo qué le está pasando?

¿Lo va a entender? Y más aún… ¿Sólo con explicarle esto va a mejorar su situación dolorosa crónica y sus síntomas asociados, discapacidad y calidad de vida?

Todo esto… ¿no es cosa de locos?

La Educación en Neurociencia del Dolor (END), una terapia muy joven basada en modificar las creencias, percepciones, emociones y conductas erróneas del paciente en el afrontamiento de su “problema de salud, normalmente crónico”².

Promover un enfoque activo, basado en la mejor evidencia científica y en el modelo biopsicosocial, buscando optimizar los resultados del tratamiento global y la adherencia a otras modalidades de tratamiento activo, bajo la supervisión y acompañamiento siempre de un equipo multidisciplinar y especialista en dolor^2,3.

Quizás, tras analizar la definición de END y ser conscientes además de que esta forma de intervención no tiene ningún efecto adverso asociado, más bien muchos beneficios ya demostrados: no sólo en las creencias y actitudes negativas e incorrectas en torno al dolor, sino también en la propia intensidad del dolor, el funcionamiento físico y la discapacidad, así como en las variables psicológicas relacionadas^2,4,5,6, sea de locos no hacerlo.

Y decimos “problema de salud normalmente crónico”, por ser el perfil de paciente al que silenciosa y lentamente está llegando esta modalidad de tratamiento; pero… En un ámbito como la salud, y en una profesión como la fisioterapia, en las que continuamente se habla de prevención y promoción, donde defendemos con los brazos en alto tanto el mantenimiento de hábitos de vida saludable como la prevención de la enfermedad y cronicidad…

¿Necesita de END el paciente con dolor nociceptivo/neuropático (sub)agudo con creencias y estrategias de afrontamiento desadaptativas asociadas?

¿Necesitamos ayudarle a prevenir la cronicidad y el posible desarrollo de una Sensibilización Central por errores en las cogniciones, mala interpretación de la información de la que dispone y, finalmente, pobres decisiones en sus conductas y/o tratamiento?

Nuestra lógica y ética profesional, así como las principales guías de razonamiento clínico y tratamiento de referencia en END ya nos dicen que sí es necesario^1,2,7.

Ahora bien, otra gran duda, otro gran talón de Aquiles a la hora de aplicar END, es determinar la cantidad y tipo de información que necesita el paciente. Es decir, si realmente el paciente necesita saberlo todo, y al detalle, o únicamente precisa la información más relevante, “sin complicaciones”, la más dirigida a su proceso doloroso nociceptivo, neuropático y/o nociplástico.

A este respecto, recientemente fue publicado un estudio en el que los autores utilizaron hasta 11 metáforasdiferentes para la explicación de los distintos fenómenos que acontecen en el proceso doloroso, agudo y/o crónico, a pacientes programados para cirugía lumbar por radiculopatía⁸. A estos pacientes se les pasó una encuesta 1 año después del tratamiento con END para valorar, mediante una escala Likert, la utilidad de las metáforas empleadas en la comprensión del contenido visto sobre dolor durante las diferentes sesiones de intervención.

El tratamiento mediante END dio lugar a efectos clínicamente significativos en diversas variables, entre ellas el catastrofismo y la comprensión del paciente de la información vista acerca de su dolor, demostrando una vez más que los pacientes son capaces de comprender los complejos mecanismos que están detrás del fenómeno doloroso, así como su interés por conocerlos y entenderlos.

Por otro lado, los resultados de la encuesta de valoración de las metáforas concluyeron que todas las metáforas fueron consideradas muy útiles por parte de los pacientes en la comprensión de su dolor, no valorando ninguna metáfora como más útil que el resto. No obstante, los pacientes vieron muy necesario la combinación de muchas metáforas, y no tanto el uso de metáforas completamente aisladas. Además, según los participantes dichas metáforas deben seguir un hilo conductor dentro de una historia general, para desarrollar una mayor comprensión de su experiencia dolorosa como un todo y facilitar así el aprendizaje.

Y es que normalmente, cuando estamos ante situación problemática o importante (una enfermedad propia o la de un familiar, un despido del trabajo, etc.), duda o conflicto (comprar un coche, una casa, negociar las condiciones de un contrato, etc.), queremos estar bien documentados y saber hasta la última letra pequeña, que no nos oculten información y, mucho menos, nos den información errónea (o dicho de forma políticamente menos correcta, nos engañen).

Ante esos estresores del día a día que en esta sociedad actual nos mueven y cuya búsqueda de resolución nos mantiene con vida (el paro, la hipoteca, el colegio de los hijos, la carga de trabajo, etc.), buscamos apagar la incertidumbre, superar la parálisis a la que nos lleva el miedo, y lo hacemos muy a menudo a través de la solicitud de información.

Pues bien, hay personas que se encuentran en un momento de inflexión en el que su vida queda dominada por el dolor, el cual llega para quedarse y acaba entorpeciendo muchas de sus actividades diarias, básicas y reforzantes. Además, padecen síntomas concomitantes tan incapacitantes como la fatiga, el estrés crónico, alteraciones del sueño, trastornos del estado de ánimo y otros problemas de índole social y emocional que guardan estrecha relación con el dolor crónico (ansiedad, depresión, etc.), y que acaban disminuyendo la calidad de vida del individuo de forma muy importante.

En estas personas, el dolor se convierte en su peor enemigo, “la bestia les domina”⁹; y aunque a priori no lo identifiquen, les será muy útil saber hasta la última letra pequeña para poder llegar a domar a la bestia.

Hoy día sabemos que, la manera en la que las personas piensan acerca de su dolor, puede cambiar la forma de sentirlo y afrontarlo. Así, los pacientes mal informados consideran el dolor como una mayor amenaza y muestran menor tolerancia al mismo, mayor catastrofismo y estrategias de afrontamiento menos adaptativas. Es más, pueden ver el entrenamiento de habilidades de afrontamiento y autocontrol como no necesario¹⁰.

            Y no es que estemos locos, o tal vez sí, pero sabemos que el paciente tiene la capacidad para comprender perfectamente los complejos mecanismos y entramados que están detrás de la Neurofisiología y Neurobiología de Dolor, además de mostrar interés ante los mismos¹¹. De hecho, a lo largo de la historia y durante muchos años, todos hemos aprendido (y nos hemos grabado a fuego) otro modelo de dolor, aquel estrictamente biomédico, mecanicista y centrado en la estructura, ¿por qué no vamos a poder desaprender y volver a aprender otra perspectiva basada en el avance de la ciencia? ¿Por qué vamos a permitir estancarnos y seguir poniendo barreras y excusas ante nuevos enfoques, que además son esperanzadores?

            Una terapia que genera mucha duda y controversia, no sólo entre los pacientes sino además entre los propios profesionales, un modelo de tratamiento que a priori parece imposible y que el paciente no llegará a identificar nunca como necesario.

Quizás, si ya supiéramos todo en la lucha contra las altas y crecientes cifras de dolor crónico, podríamos rebatir la importancia de la END. No obstante, ante tales circunstancias, un modelo de intervención que lo único que genera son beneficios, sin perjuicios demostrados, y que basa su existencia en el conocimiento, no se le puede negar la bienvenida.

 

“Aquellos que están tan locos como para pensar que pueden cambiar el mundo, son aquellos que lo hacen”. -Steve Jobs

 

Juan Montaño.

Miembro del Grupo de Investigación Dolor Musculo-Esquelético y Control Motor UE.

 

BIBLIOGRAFÍA:

1. Nijs J, Paul van Wilgen C, Van Oosterwikck J, van Ittersum M, Meeus M. How to explain central sensitization to patients with “unexplained” chronic pain: practice guidelines. Man Ther. 2011; 16(5): 413-8.
2. Moseley GL, Butler DS. Fifteen years of explaining pain: the past, present, and future. J. Pain. 2015; 16(9):807-13.
3. Moseley GL. Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain. 2003; 4:184-189.
4. Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Arch Phys Med Rehabil. 2011; 92(12):2041-56.
5. Lluch E, Torres R, Nijs J, Van Oosterwijck J. Evidence for central sensitization in patients with osteoarthritis pain: a systematic literature review. Eur J Pain. 2014; 18(10):1367-75.
6. Van Oosterwijck J, Meeus M, Paul L, De Schryver M, Pascal A, Lambrecht L, et al. Pain physiology education improves health status and endogenous pain inhibition in fibromyalgia: a double-blind randomized controlled trial. Clin J Pain. 2013; 29(10):873-82.
7. Nijs J, Apeldoorn A, Hallegraeff H, Clark J, Smeets R, Malfliet A, Girbes EL, De Kooning M, Ickmans K. Low back pain: guidelines for the clinical classification of predominant neuropathic, nociceptive, or central sensitization pain. Pain Physician. 2015; 18(3):E336-46.
8. Louw A, Puentedura EJ, Diener I, Zimney KJ, Cox T. Pain neuroscience education: Which pain neuroscience education metaphor worked best? S Afr J Physiother. 2019. 13;75(1):1329.
9. Moseley L. Tame the beast. It´s time to rethink persistent pain. [Video file]. 2017 July 28. [cited 2019 October 29] [7:01]. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=HPwSPfDW2n4
10. Jackson T, Pope L, Nagasaka T, Fritch A, lezzi T, Chen H. The impact of threatening information of pain on coping and pain tolerance. Br J Health Psychol. 2005; 10(Pt 3): 441-51.
11. Louw A., Louw Q, Crous L. Preoperative education for lumbar surgery for radiculopathy. S Afr J Physiother. 2009; 65(2):3–8.