A la hora de recoger los datos en una historia clínica tenemos que alejarnos de aquellas historias en la que acumulamos folios con datos del paciente que luego a la hora de buscarlos tenemos que sentarnos y revisarlo un rato para tener una idea de los que le pasa a nuestro paciente y de lo que le hicimos (se me ocurre alguna que otra situación en la cual lo he vivido). ¿Pero esto es funcional? Las historias clínicas han de ser una herramienta para el fisioterapeuta y no solo un imperativo legal.
Llegados a este punto, va a ser fundamental lo primero de todo recoger la información de manera muy ordenada y mas adelante teneis abreviaturas para que seamos capaces de decir mucho en muy poco espacio y encima, que otros profesionales y compañeros nos entiendan exactamente lo que hemos hecho.
Inicialmente vamos a recoger los datos del paciente (Nombre, edad, profesión, habitos y hobbies…), junto a la descripción del dolor `rincipal del paciente, aquello por lo cual viene a nuestra consulta. (Esto lo va a convertir en un objetivo terapeutico prioritario).
A continuación vamos a rellenar el body chart, en el cual vamos a recoger marcando en orden prioritario los dolor del paciente y el comportamiento y intensidad del mismo, y acontinuación de este sera tener los RED FLAGS.
Una vez recogida esta información estamos preparados para recoger de manera ordenada el resto de la exploración subjetiva del paciente, donde de nuevo de manera ordenada nalizaremos de manera mas o menos exaustiva cada uno de los dolores del paciente:
– Dolor: Caracteristicas del dolor, cronologia, evolución 24h, evolución semanal
– Analisis mecanico del gesto doloroso y el contexto de este.
– Vinculación emocional o aspectos psicogicos
Una vez recogida la exploración subjetiva, pasariamos a la exploración objetiva del paciente exploración que regeremos unsando las abreviaturas incluidad a continuación. Mas adelante teneis algunos ejemplos de como recogeriamos esta exploración.
ABREVIATURAS PARA LA RECOGIDA DE DATOS EN HISTORIA CLÍNICA
A/C: Art. Acromioclavicular
Ab: Abducción
ABS: brazo al costado
Ad: aducción
AP: anteroposterior
Caud: Caudal
CPM: Movimiento pasivo continuo
Distr: Distracción
DF: Dorsiflexión
DLA: Actividades de la vida diaria/ daily life activities
E: Extensión
E/ab: Extensión con abducción.
E/Ad: Extensión con aducción.
EIAS: Espina iliaca anterosuperior.
EIPS: Espina iliaca posterosuperior.
EOR: Final del recorrido articular. (end o range)
Ev: Eversión
F: Flexión
F/Ab: Flexión con abducción
F/Ad: Flexión con aducción
FF: Flexión hacia delante (forward flexión)
F/Q: flexión del cuadrante
GH: Glenohumeral
Hab: Abducción horizontal
HE: Extensión horizontal
HF: Flexión horizontal
Hx: historia actual
Inv: inversión
IP: Interfalangica
ISQ: in status quo
IVCT: Tracción cervical variable intermitente
LR: Rotación lateral
LT: Tracción lumbar
MCP: Metacarpofalangica
Med.: Medial
MR: Rotación medial
MTP: Metatarsofalangica
OP: sobrepresión
P: dolor
P/E: exploración
PA: posteroanterior
PAICM: Movimeintos intercostales pasivos
PAIVM: movimientos intervertebrales accesorios pasivos
PF: patelofemoral
PKB: Flexión pasiva de la rodilla en posición prona (prone knee bend)
POMR: Anotaciones medica en relación con el problema (problema oriented medical records)
PP: Dolor actual (present pain)
PT: Fisioterapeuta
Q: cuadrante
R: Resistencia
S: espasmo
SLR: Elevación de la pierna estirada (Straight leg raise)
SOAP: Plan de evaluación objetiva y subjetiva (subjetive objetive assessment plan)
TF: art. Tibioperonea
TMJ: Art. Temporomandibular
ULNT: Pruebas neurales de las extremidades inferiores (upper limb neural tests)
ULTT: proebas de tensión en extremidades superiores (upper limb tension tests)
VBI: Insuficiencia vertebrobasilar (vertebrobasilar insufficiency)
ADAPTADO DEL CONCEPTO MAITLAND
EJEMPLOS
Fisiologicos:
F Lx ✓✓ (Flexión lumbar sin dolor en el movimiento fisiológico ni la sobrepresión)
E Tx ✓ (1) 6/10 (Extensión torácica sin dolor en el movimiento fisiológico pero con dolor a la sobrepresión en una intensidad de 6.)
F 150º Hbr d (1) 7/10 (En la flexión del hombro derecho dolor 1 a 150º con una intensidad de 7.
FD PieIzq EOR (1) 3/10 (en la flexión dorsal del pie izquierdo dolor 1 a final de rango con una Intensidad de 3 sobre 10).
Movimientos combinados:
F+AD Cad d ✓✓ (movimiento combinado de flexión y aducción sin dolor ni el fisiológico ni la sobre presión)
F ✓ +AB ✓ + RE (1) EOR 5/10 (movimiento combinado de flexión abducción y rotación externa da dolor solo en la rotación externa a final de rango a una intensidad de 5.)
Accesorios:
PA GHd (1) GIII 5/10 (dolor 1 de intensidad 5 en un deslizamiento posteroanterior de articulación glenohumeral derecha en un grado tres.)
AP A/C iqz (1) GIV 3/10 ( deslizamiento anteposterior de articulación acromioclavicular izquierda da dolor 1 en un grado cuatro a una intensidad de 3.)
Neurodinamia
SLR ✓ (Test SLR correcto)
SLR (1) 40º F Cd + DF Tb 7/10 (Test SLR provoca dolor uno del paciente a 40º de flexión de cadera con dorsiflexión de tobillo con un EVA de 7.
Grupo de Investigación en Dolor Musculoesqueletico y Control Motor
ginvestigaciontmo.com 