PREHABILITACIÓN 

¿Sabemos realmente en qué momento empieza la rehabilitación en un proceso quirúrgico? ¿La recuperación comienza tras la cirugía?

A pesar de que desde 1940 encontramos en la literatura la importancia sobre la prehabilitación, es decir, la rehabilitación que se da antes de cualquier proceso quirúrgico para preparar a los pacientes tanto física como psicológicamente. No es hasta el año 2000 cuando realmente se empieza a investigar sobre los beneficios de este ámbito en los resultados postoperatorios. Y muy a nuestro pesar, hoy en día apenas se prescriben o se realizan procesos de prehabilitación. 

Sabemos que todo proceso pre-quirúrgico busca mejorar la condición física de cada paciente, así como, reducir las posibles complicaciones que podrían aparecer mejorando los resultados postoperatorios, además de acelerar el proceso de recuperación. Para conseguir todo esto, es necesario generar planes de prehabilitación de manera individualizada y adaptada a cada persona por el personal sanitario adecuado. 

Todos estos procesos tienen un fundamento biológico, ya que la condición preoperatoria del paciente afecta de manera directa a los resultados postquirúrgicos. Cualquier afección con la que llegue un paciente a la cirugía que impida que tolere el estrés físico que supone (ej, sarcopenia, capacidad cardiopulmonar deficiente), es un factor de riesgo que predispone a peores resultados quirúrgicos. 

Las intervenciones de prehabilitación que incluyen ejercicio, nutrición y componentes psicosociales deben aplicarse antes de la cirugía para reforzar la reserva fisiológica y mejorar la capacidad funcional, lo que a su vez favorece la recuperación.

De manera general, podemos establecer que los procesos de prehabilitación se basan en: 

• Ejercicio físico: mediante programas de fortalecimiento de aquellos músculos relevantes en la cirugía y ejercicios que mejoren la resistencia cardiopulmonar. 
• Educación: informando al paciente en todo momento y de manera que entienda en que consiste su operación, las posibles complicaciones que puede tener y como va a ser su proceso de recuperación, ayudando de esta forma disminuir sus niveles de ansiedad e incertidumbre. 
• Psicología: el estado psicológico del paciente puede influir de manera significativa en el proceso de recuperación, por eso es importante brindar herramientas desde la psicología a aquellos pacientes que lo necesiten. 
• Nutrición: previo a la cirugía sería importante establecer un plan nutricional que garantice la ingesta de todos los nutrientes necesarios para el paciente, mejorando así su sistema inmunológico y mejorando la capacidad de recuperación tras la cirugía. 

Necesitamos conocer el enfoque de la prehabilitación de igual manera que vemos cualquier tratamiento musculoesquelético, tanto quirúrgico como no, siempre desde una perspectiva multidisciplinar. Así se abordarán todos los factores de riesgo que presente el paciente y que puedan interferir de cara a la cirugía. 

La capacidad funcional, que se define como la capacidad para realizar de manera adecuada todas las actividades de la vida diaria, es el resultado que más se suele medir en investigación sobre la prehabilitación. Combina tanto el sistema cardiovascular, como el sistema musculoesquelético. El estado psicológico, físico y nutricional interfieren de manera directa en ella. De esta forma, si estamos ante un paciente con una capacidad funcional reducida que no es capaz de realizar con soltura sus actividades de la vida diaria, estamos ante un paciente que si no realiza tratamiento antes de la cirugía, presenta factores de riesgo altos provocando malos resultados quirúrgicos. 

El ejercicio físico durante la prehabilitación tiene como objetivo mejorar tanto las reservas fisiológicas como la capacidad funcional, en concreto los ejercicios de fuerza (tanto de la musculatura afectada durante la cirugía, como de manera general), y ejercicios aeróbicos para mejorar la salud cardiopulmonar. 

En cuanto al ámbito de la nutrición, se sabe que la identificación y el tratamiento preoperatorios de los déficits nutricionales mejoran los resultados quirúrgicos. Además, de manera secundaria necesitamos de una nutrición adecuada para potenciar el trabajo con ejercicio físico. Se conseguirá mejorar la respuesta fisiológica y la capacidad funcional, por ejemplo, con el aumento de la ingesta de proteínas. 

La mayoría de los pacientes presentan estrés psicológico antes de cualquier proceso quirúrgico. Sumado a ello, el miedo, procesos ansiosos y depresivos se asocian con peores resultados postquirúrgicos. Otra de las explicaciones que apoyaría el tratamiento psicológico previo a una cirugía es que pacientes con procesos de ansiedad y/o depresión son menos activos físicamente, lo que reduce su capacidad funcional, incluso es necesario el tratamiento mediante la psicología para apoyar el cambio de conducta en estos pacientes, reforzando las intervenciones de ejercicio y nutrición. 

La siguiente revisión y metaanálisis tuvo como objetivo realizar una revisión actualizada para valorar si la prehabilitación se asocia con una mejora en los resultados obtenidos en pacientes sometidos a cirugías ortopédicas, en comparación con el tratamiento habitual, es decir, sin prehabilitación.

La prehabilitación mostró diferencias estadísticamente significativas tanto en el dolor, como el rango de movimiento y la capacidad funcional en el postoperatorio, en comparación con aquellos pacientes que no tuvieron ese tratamiento previo a la cirugía. A pesar de ello, esta revisión sistemática sugiere que se necesitan más estudios de prehabilitación y de mayor calidad. 

De igual forma, la siguiente revisión y metaanálisis, tuvo como objetivo examinar la evidencia de los efectos de la prehabilitación antes de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior y rehabilitación postoperatoria en diferentes variables musculoesqueléticas, tanto pre como postoperatorias, y funcionalidad a largo plazo de la rodilla en comparación con la atención habitual. 

Concluyeron que el ejercicio de fuerza tiene un impacto positivo en el rendimiento funcional tanto preoperatorio como postoperatorio. Además, se obtuvo evidencia que respalda la prehabilitación en términos de mejora de la funcionalidad de rodilla, tanto antes de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior como a los tres meses y los dos años posteriores. 

Después de toda esta revisión de la literatura científica, si nos volvemos a preguntar en qué momento comienza la recuperación la respuesta es clara. La recuperación no es un proceso pasivo y comienza antes de la intervención.

Leyre Paniagua Blanco

Fisioterapeuta y Miembro del Grupo de Investigación en Dolor Musculoesquelético y Control Motor de la Universidad Europea

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