DUELO AL DOLOR

Cuando un paciente con dolor crónico complejo de larga duración acude a nuestra consulta requiere que tengamos en cuenta multitud de variables, para ello se hace indispensable una aproximación global y comprensiva que empiece por escuchar y entender la experiencia del paciente con su dolor. Es fundamental determinar sus expectativas, objetivos y en qué etapa se encuentra en cuanto al procesamiento de su enfermedad o problema de salud.

Todos seguimos recibiendo pacientes que permanecen y no desisten en la búsqueda de «el milagro» que les cure. Otros simplemente buscan entender lo que les sucede desde un punto de vista objetivo y mediante respuestas tangibles que nadie ha sido capaz de darles. Muchos están dispuestos a cualquier cosa con tal de que su dolor desaparezca, y otros tantos no están dispuestos a ver o realizar cambios en sí mismos porque están enrocados en que no pueden o no se sienten capaces, dándoles a otras personas la responsabilidad de su enfermedad. Además, están los pacientes «etiquetados» con un diagnóstico ambiguo con pocas alternativas terapéuticas médicas o los que no paran de buscar esa etiqueta que haga tangible su problema y que creen que con un diagnóstico accederán a un tratamiento resolutivo.

Sin duda, los que nos dedicamos a tratar de ayudar a pacientes en esta situación sabemos que cada detalle cuenta para conseguir que el paciente entienda su proceso patológico y se consiga esa adherencia al cambio en el estilo de vida que todo contexto crónico necesita. 

Hoy hablaremos de la relación que tiene un proceso de duelo con un proceso de dolor crónico, y de cómo podemos usar esta perspectiva para educar al paciente al respecto y conseguir que el tratamiento activo que le propongamos tenga más opciones de ayudarle y menos de fracasar.

Las fases del duelo según la psiquiatra Elisabeth Kubler-Ross (1) son un modelo teórico que describe las diferentes etapas emocionales que una persona puede experimentar después de sufrir una pérdida significativa. Las cinco fases son:

1. Negación: En esta fase, la persona puede sentir incredulidad, shock y negarse a aceptar la realidad de la pérdida. Pueden actuar como si nada hubiera sucedido o minimizar la gravedad de la situación.
2. Ira: En esta fase, la persona puede sentir ira, frustración, enfado y resentimiento por lo sucedido. Pueden culpar a otros, a sí mismos o incluso a la persona fallecida por lo sucedido.
3. Negociación: En esta fase, la persona puede intentar negociar o hacer acuerdos con una entidad superior para que se deshaga de su dolor. Por ejemplo, pueden intentar hacer un pacto con Dios para que la persona fallecida vuelva a la vida.
4. Depresión: En esta fase, la persona puede sentir tristeza, apatía, y pérdida de interés en actividades que antes le gustaban. Pueden tener dificultad para dormir, comer y concentrarse.
5. Aceptación: En esta fase, la persona comienza a aceptar la realidad de la pérdida y a integrarla en su vida cotidiana. Pueden sentir una sensación de paz y de poder seguir adelante.

Hay que tener en cuenta que estas fases no siguen un orden estricto y que no todas las personas experimentan todas las fases. Además, cada persona puede experimentar el duelo de una manera única y personal. 

De esta manera nos encontraremos con pacientes en la fase 1 o de negación del problema, que tengan pensamientos o expresiones como: «pensaba que esto se podría curar»; «Seguro que no es eso y me pongo bien»; «El médico se ha equivocado, tengo que consultar a otros», etc., emociones desreguladas y conductas de búsqueda incesante de soluciones para el problema (ir a numerosos profesionales sanitarios y no sanitarios, probar todo tipo de tratamientos, etc.). 

Habrá pacientes que sientan la fase 2 de Enfado/ira con pensamientos del tipo «Esto es injusto, yo no me lo merezco»; «¿Por qué tengo yo que sufrir tanto y vivir con esto?», emociones como el enfado/ira y conductas propias de estas (irritabilidad, malestar con el personal sanitario por no encontrar una solución, con sus familiares porque «No saben por lo que están pasando», etcétera.

Muchos pacientes los recibiremos en la fase 3 o de Negociación ya que durante esta aparecen cogniciones relacionadas con la acción, «Voy a salir para ver si puedo llevar mejor el dolor»; «Hoy voy a descansar para mañana poder ir al cumpleaños de mi hija»; «voy a ver si el fisio tiene hueco para relajar la espalda» etcétera.

Muchos de los pacientes que recibamos o tratemos obligados por familiares serán los que estén pasando por la fase 4 o de depresión en los que veremos expresiones como «No voy a poder vivir así»; «Esto no es vida», etc.; y emociones negativas asociadas: tristeza, desesperanza, abatimiento, etcétera.

Sin duda, desde este punto de vista, la fase que será un propósito terapéutico para nosotros ha de ser llegar a la última, donde se produce la aceptación del paciente y comprende sus posibilidades, adaptándose a su problema/dolor para conseguir que este no lleve las riendas de su vida «Me va a doler igual en el sofá que tomando un café, pues me voy»; «Sé que lo puedo hacer, aunque más despacio o de diferente modo». Es aquí donde tendremos que encauzar ese abordaje activo por parte del paciente y no dejar que se den conductas de aceptación pasivas que puedan generar o acrecentar el problema en un futuro.

Aparentemente son muchas las relaciones que existen entre un proceso de duelo y un proceso de dolor crónico, pero, ¿existe evidencia al respecto o simplemente son asociaciones y modelos teóricos?

Según una revisión sistemática(2) no existe evidencia suficiente de esa conexión directa en la literatura médica disponible en diferentes bases de datos, aunque si muestra una conexión neurobiológica entre el dolor crónico y el duelo, en la medida que comparten algunas localizaciones neurológicas y algunos circuitos neuronales. 

Esto corrobora que la relación que existe entre el dolor crónico y el proceso de duelo ha sido en gran parte una cuestión de percepciones clínicas empíricas e intuitivas, y se ha dado por sentada su existencia sin investigarla a fondo obviándose la necesidad de indagar e investigar más sobre el tema. No obstante, es posible sacar algunas conclusiones respecto a la relación entre dolor crónico y duelo:

• El duelo y el dolor crónico están relacionados en un nivel simbólico en el lenguaje; ambos conceptos tienen un origen etimológico común.

• Algunos autores sostienen que hay una relación circular de retroalimentación entre el dolor crónico y el duelo. El dolor crónico es una expresión corporal de las dificultades de una persona para reconducir su existencia ante la pérdida de un objeto amado u otro aspecto trascendental de su vida, como puede ser la pérdida de la salud, y representa la incapacidad del individuo para simbolizar y expresar el sufrimiento psíquico que implica la experiencia del duelo.

• El dolor crónico y el duelo comparten aspectos psicológicos en su proceso y evolución; ambos tienen una intención comunicativa que necesita ser comprendida en conexión con el contexto del individuo. En ambos casos, el individuo está involucrado en un proceso de reaprendizaje del mundo y readaptación a una situación que excede su capacidad de elaboración actual.

• La literatura muestra que duelos no resueltos se expresan en dolores somáticos que se cronifican. La elaboración del duelo contribuye a reinstaurar emociones positivas que mejoran el dolor crónico, y las dificultades en la elaboración del duelo incrementan las emociones negativas que desembocan en dolor crónico.

• El dolor crónico y el duelo comparten localizaciones neurológicas, circuitos neuronales y la producción de opiáceos endógenos. El dolor crónico y las emociones negativas como la experiencia del duelo son procesadas en matrices neuronales localizadas en el hemisferio derecho, como la corteza primaria sensorial, la ínsula, el giro cingulado anterior, la sustancia gris periacueductal y la corteza frontal.

• El dolor crónico, como generador de discapacidad, desemboca en la producción de duelos, y los duelos no resueltos desembocan en somatizaciones, de las cuales la más frecuente es el dolor crónico.

• A partir de esta revisión se considera necesario abrir un campo de investigación sobre el tema, en la medida que tiene implicaciones en varios órdenes del ámbito de la salud, como el tratamiento del dolor, los gastos farmacológicos en analgesia, el campo laboral, la discapacidad, los cuidados paliativos, la psicosomática, la psicología y la psiquiatría.

Teniendo en cuenta todas estas conclusiones, hemos de ser conscientes de lo útil que puede ser para que el paciente sea más consciente de su situación y ayude a aceptar su contexto, así como las opciones terapéuticas de las que dispone. Muchas veces necesitamos todos los recursos comunicativos disponibles para conseguir esa adherencia a terapias activas con nuestros pacientes, es por ello que incluir conceptos como las fases de duelo en nuestras metodologías de educación en neurociencia del dolor puede resultar eficaces para el que paciente las interiorice.

Además, y, por último, nos ha de servir para saber identificar posibles contextos clínicos donde el paciente necesite derivación o complementariedad de un profesional de la salud mental.

Pablo Cañada Sánchez

Fisioterapeuta y miembro del Grupo de Investigación de Dolor Musculoesquelético y Control Motor UE

BIBLIOGRAFÍA

1.        Elisabhet K-R. On Death and Dying: What the Dying Have to Teach Doctors, Nurses, Clergy and Their Own Families. New York. New York: Scribner; 1969. 

2.        Garciandía Imaz JA, Rozo Reyes CM. Chronic Pain and Grief. Rev Colomb Psiquiatr. 2019;48(3):182–91. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2017.05.008