ME HE ROTO EL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR…ME TENGO QUE OPERAR?

Esta es una de las preguntas que nos suelen hacer nuestros pacientes que sufren una rotura aguda del ligamento cruzado anterior de la rodilla. Una vez diagnosticado por resonancia magnética salta la pregunta siempre….me tengo que operar?  Existe una solución conservadora?

El hecho de ser una lesión muy frecuente entre los deportistas profesionales, algunos de ellos muy mediáticos, que suelen usar la cirugía como solución a esta lesión, puede hacernos pensar que la única vía sea la cirugía. Más allá de ese mito, la realidad es muy distinta y existe una alternativa conservadora de la que se podrían beneficiar muchos de nuestros pacientes.

A los ligamentos cruzados se les considera los encargados de mantener la cinemática articular y también de ser órganos sensores que informan de la musculatura periarticular. Influyen en la posición de las superficies articulares , la dirección y magnitud de las fuerzas y de forma indirecta distribuyen las tensiones articulares.

Las lesiones de LCA representan el 50% de las lesiones ligamentosas en la rodilla y el 75% suelen ocurrir durante una actividad deportiva. Son lesiones comunes y afectan a personas que participan en deportes de saltos y de pivote.

Solamente en estados unidos hay aproximadamente 250.000 lesiones de LCA anuales.

Normalmente la elección de reconstruir el ligamento se ofrece exclusivamente para recuperar una estabilidad de la rodilla que no se va a poder recuperar de manera conservadora, lo que a día de hoy es un concepto erróneo.

A nivel anatómico el LCA se compone de dos bandas, una anteromedial y otra posterolateral, las cirugías de reconstrucción más utilizadas sólo replican la banda anteromedial, la cuál se encarga de la estabilidad anteroposterior pero no se sabe cuál de las bandas se encarga de la estabilidad rotacional. Las cirugías de doble banda han demostrado obtener más estabilidad rotaciones pero suelen descartarse al ser una operación con más riesgo para la rodilla y con un coste mayor.

El proceso de ligamentación de la plastia utilizada es bastante lento, puede durar entre 1 a 3 años y el riesgo de sufrir una nueva rotura de la misma rodilla o la contralateral es de un 42% durante los primeros dos años. Llama la atención este dato ya que los tiempos de recuperación y vuelta al deporte en profesionales de élite sean muy por debajo de esos tiempos.

Cuando un paciente se somete a una cirugía de reconstrucción , aparte de poder tener las complicaciones normales de cualquier cirugía, después hay que recuperar el propio tejido del cuál se extrae la plastia.

Por otro lado, otra de los motivos por los que se somete a los pacientes a la cirugía reconstructiva es por el riesgo de desarrollar una osteoartritis temprana pero a día de hoy no hay diferencias en este aspecto entre los sujetos que se someten a la cirugía y los que deciden el tratamiento conservador.

No hay pruebas de que la cirugía sea superior a un tratamiento conservador de alta calidad. Sólo existe un ensayo aleatorizado de calidad comparando los dos protocolos, en él no se observaron diferencias en el dolor, la función o el retorno a los niveles de actividad previos a la lesión 1, 2 y 5 años después de una lesión del LCA. 

Algunas personas llegan a practicar deportes pivotantes a un alto nivel sin necesidad de la cirugía.

El problema de la elección sobre qué camino tomar es que en ningún momento se llega a plantear, por parte de los profesionales sanitarios, que el LCA pueda tener una reparación biológica propia y que pueda recuperarse de manera natural.

Algunos autores han sugerido que los desgarros proximales tienen una mayor propensión a la curación espontánea, lo que podría explicarse por la diferencia en la vascularidad de las localizaciones de la rotura. También es posible que la edad más temprana, la luxación anterior de las fibras (es decir, el desplazamiento de las fibras del LCA por delante de la inserción tibial que puede provocar un pinzamiento o un déficit de extensión), las fibras restantes en continuidad no visualizadas en la IRM y el revestimiento sinovial suprayacente que mantiene los extremos rotos en proximidad puedan estar asociados a un mayor potencial de curación.

Es por este motivo por el cual, en algunos estudios aparecen recuperaciones del LCA de algunos sujetos a largo plazo con rehabilitaciones con ejercicio.

La falta de unión entre los extremos lesionados del LCA puede ser clave en la falta de reparación natural del mismo. Existen varias investigaciones sobre puentes de unión para unir los extremos lesionados del LCA, consiste en colocar un implante reabsorbible a base de proteínas que contiene sangre autóloga del propio paciente en el espacio entre los dos extremos rotos. En este estudio se demostró que la técnica BEAR no fue inferior a una reconstrucción de LCA con autoinjerto en laxitud anterior posterior y la fuerza de los isquiosurales fue mayor a los dos años de la cirugía con respecto a cirugía de reconstrucción.

Con estos datos quizás se debería realizar un mejor consenso con respecto al tipo de rotura que hay en el LCA y realizar investigaciones que esclarezcan las circunstancias que potencian la reparación biológica propia del LCA.

En resumen, habrá pacientes que tendrán que pasar por el quirófano y otros que podrán beneficiarse de un tratamiento conservador, pero tanto si un paciente se opera o no debe pasar por una rehabilitación con un abordaje que incluya un entrenamiento neuromuscular de alta calidad con distintas fases, que incluyan una evaluación final para evitar asimetrías en los test de vuelta al deporte ya que se asocian con un riesgo mayor de padecer una OA temprana a los 5 años.

Nuestros pacientes deberían tener en consideración las siguientes cuestiones antes de tomar una decisión…

¿Tenemos toda la información al respecto?

¿Cuáles son mis objetivos a largo plazo?

¿Conozco los pros y contras de la operación? 

¿Tengo la confianza de que me voy a recuperar sin operarme?

Y todos deberían…

Pedir diferentes opiniones con respecto al tratamiento quirúrgico y al conservador.

Tomar la decisión con tiempo y en apoyo de un equipo multidisciplinar.

Tanto si se opera como si no, debe seguir una rehabilitación pautada por un personal sanitario.

Pedro Madrigal Márquez

Fisioterapeuta y miembro del Grupo de Investigación de Dolor Musculoesquelético y Control Motor UE

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