CLINICAL SENSORY TESTING. ACERCÁNDONOS A LA IDENTIFICACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR NOCIPLÁSTICO EN CONSULTA.

En el anterior post de este blog hablábamos del dolor nociplástico, ese tipo de dolor que tanta inquietud e interés suscita entre los fisioterapeutas actualmente, dada su alta incidencia en consulta y su compleja naturaleza, fue introducido por la IASP en 2017 como un tercer descriptor mecanicista del dolor, junto a los descriptores nociceptivo y neuropático, y se define como un “dolor que surge de una alteración de la nocicepción,  a pesar de que no hay pruebas claras de un daño tisular real o amenazante que provoque la activación de los nociceptores periféricos, ni pruebas de una enfermedad o lesión del sistema nervioso somatosensorial causante del dolor”. 

Recientemente, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) ha publicado nuevos criterios y un sistema de clasificación actualizado para la identificación clínica del dolor nociplástico musculo-esquelético (tabla), basándose para ello en la literatura disponible hasta el momento, anteriores intentos de facilitar el razonamiento para reconocer los diferentes mecanismos del dolor en la práctica clínica, así como en consensos de expertos y datos empíricos derivados de los trabajos de Keith Smart y colaboradores.

Si un paciente cumple los primeros 4 requisitos, su dolor podría clasificarse según la IASP como “posible dolor nociplástico”. Si además de los 4 primeros criterios, el paciente cumple los 2 siguientes, su dolor entonces podría clasificarse como “probable dolor nociplástico”.

La IASP añade a sus criterios que la presencia de dolor nociceptivo o neuropático no excluye la posibilidad de concurrencia de dolor nociplástico, y denomina a dicha concurrencia “dolor mixto”. No obstante, si el dolor nociceptivo y/o neuropático están presentes, no pueden ser ni total ni predominantemente responsables del dolor del paciente. 

La Sensibilización Central (SC), un mecanismo neurofisiológico definido por Clifford Woolf como “una amplificación de la señalización neuronal dentro del sistema nervioso central que provoca hipersensibilidad al dolor”, parece ser uno de los mecanismos subyacentes claves para la existencia del dolor nociplástico. No obstante, la SC va más allá del sistema nociceptivo, y se caracteriza por la hipersensibilidad generalizada del sistema somatosensorial. A este respecto, hay autores que consideran desafortunado que la IASP eligiera el término dolor “nociplástico” y lo definiera centrándose en el sistema nociceptivo. 

Sin embargo, los criterios actuales de la IASP para dolor nociplástico parecen tener en cuenta esta deficiencia, ya que subrayan la importancia de evaluar las comorbilidades con la presencia de síntomas no relacionados con el dolor y la hipersensibilidad sensorial (en lugar de nociceptiva), como parte de la clasificación clínica. 

En la práctica asistencial, para la detección de cuadros clínicos compatibles con “dolor nociplástico”, es primordial una adecuada entrevista clínica que ayude a identificar patrones que se correspondan con los criterios mencionados de la IASP. Será necesario para ello una certera exploración subjetiva, idealmente complementada por una exploración física acorde al relato del paciente sobre su situación sintomática y a la hipótesis del profesional.

En caso de que el examen subjetivo sugiera una situación en la que la hipersensibilidad en la región dolorosa (criterios 4 y 5 de la IASP) parezca una característica del cuadro clínico relevante, además de un factor potencialmente contribuyente, y/o la presentación clínica no sea dominantemente mecánica, centrarse en el “Clinical Sensory Testing” (CST) o “pruebas clínicas sensoriales” al principio de la exploración física podría ser una estrategia útil. 

El CST deriva del denominado “Quantitative Sensory Testing” (QST) o “pruebas cuantitativas sensoriales”, consistente en una serie de pruebas realizadas con estímulos somatosensoriales estandarizados en un intento de cuantificar las respuestas al dolor.  Las pruebas empleadas se consideran test “psicofísicos” por el hecho de que consisten en la aplicación de estímulos físicos, pero realmente el resultado de la prueba depende de la respuesta de la persona.

La batería estandarizada de QST está ampliamente reconocida y se utiliza con frecuencia en entornos de investigación, ya que permite evaluar todo el espectro de disfunción de las fibras nerviosas sensoriales. Sin embargo, desde el punto de vista clínico, el equipo instrumental necesario es caro y el procedimiento requiere de mucho tiempo y de una formación especializada.

En los últimos años, los esfuerzos en esta línea se han centrado en desarrollar nuevas herramientas para detectar la disfunción somatosensorial en un entorno clínico. La aproximación más actual es el CST, de bajo coste y eficiencia en cuanto al tiempo de realización.

Y es que en relación al tema que nos acontece – el reconocimiento clínico de dolor nociplástico – sería ideal poder validar procedimientos clínicos que nos permitan comprender las respuestas específicas a los estímulos somatosensoriales, con el objetivo de poder detectar la presencia de “sensibilidad al dolor”, un término propuesto por Darren Beales y colaboradores, y plausiblemente relacionado con la presencia de sensibilización periférica y/o central, así como de dolor nociplástico.

Es más, el empleo del CST para tratar de objetivar la denominada “sensibilidad al dolor” podría tener 3 finalidades distintas:

• Evaluación de la respuesta probable al tratamiento: un aumento de la sensibilidad al dolor podría alterar la respuesta de los pacientes al tratamiento, constituyéndose como un modificador del efecto de determinadas intervenciones. Así, por ejemplo, se ha observado una disminución del efecto del tratamiento en pacientes con sensibilidad aumentada al dolor que son sometidos a cirugía lumbar y de rodilla, así como en pacientes tratados con fisioterapia basada en las guías de recomendación clínica para la osteoartritis de rodilla o el latigazo cervical crónico. 

• Educación: hacer que el proceso educativo sea “personalmente significativo” para la persona con sensibilidad al dolor puede ayudarla a comprender mejor su situación, promoviendo la concepción de que el estímulo físico no es siempre proporcional a la respuesta dolorosa (desconexión estímulo-dolor). Además, este aprendizaje experiencial podría ayudar a los pacientes a entender por qué pueden llegar a tener dolor más allá de los tiempos de curación previstos de los tejidos (si es que hubo una lesión inicial), o por qué pueden experimentar dolor en ausencia de una lesión clara o un mecanismo de sobreuso, e incluso cómo su dolor puede persistir después de tratamientos dirigidos al tejido o patología estructural (cirugía, infiltraciones, medicación, terapia manual, ejercicio).

• Proporcionar información sobre el pronósitco: así, por ejemplo, se ha visto que en los trastornos de latigazo cervical y epicondilalgia lateral, una mayor sensibilidad a estímulos fríos se ha asocia con una recuperación más tardía/pobre, mientras que un umbral de dolor a la presión más bajo puede predecir una mala recuperación tras una cirugía de reemplazo total de la rodilla. Esto puede ayudar a establecer objetivos consensuados y realistas de tratamiento, así como a alinear las expectativas y creencias del paciente con lo que es más probable que sea una vía de gestión exitosa.

Las pruebas cuantitativas sensoriales, y sus homólogas pruebas clínicas sensoriales, se dividen en estáticas y dinámicas. Las pruebas estáticas evalúan tanto umbrales de detección sensorial como umbrales dolorosos, e incluyen respuestas inmediatas a estímulos como el tacto ligero, la presión y el calor/frío. Las pruebas dinámicas podrían incluir, según el protocolo, la alodinia mecánica dinámica, la sumación temporal, la modulación condicionada del dolor y la hipoalgesia inducida por ejercicio.

En cuanto a los materiales empleados, mientras que, en el QST, por ejemplo, la sensibilidad térmica al dolor se evalúa con detectores y estimuladores térmicos calibrados para ello, en el CST se puede utilizar una moneda, cubitos de hielo cubiertos por una bolsa de plástico o un frasco de vidrio lleno de agua caliente a 40^oC. Para la sensibilidad mecánica, cuando en el QST se emplean normalmente los monofilamentos de Von Frey, el CST se puede realizar con un algodón, un pincel, o incluso un palillo dental; palillo que es también utilizado en la prueba de sumación temporal del CST. Otro ejemplo es que, si la sensibilidad a la presión se mide con un algómetro de presión en el QST, en el CST se puede emplear una goma de borrar (de 7 mm de diámetro) montada en un lápiz, así como el dedo pulgar del examinador.

Con respecto a la interpretación de las pruebas, dado que los resultados del CST no se pueden cuantificar, se deben tener en cuenta las diferencias obvias entre el lado afecto y la zona control (normalmente el lado contralateral, o una zona remota en el caso de la columna vertebral), y/o las respuestas claramente fuera de lo normal o desproporcionadas. Es posible que los cambios sutiles sean menos relevantes. Dichas diferencias y/o respuestas desproporcionadas incluyen: 

• Respuesta aumentada y/o ganancia sensorial.
• Respuesta disminuida y/o pérdida sensorial.
• Ganancia/pérdida sensorial mixta al mismo/diferentes estímulos en la misma/diferentes regiones.
• Respuesta muscular (contracción muscular/espasmo).
• Provocación de síntomas fuera de la zona donde se aplica el estímulo.

Hay datos que revelan que un subconjunto de pruebas de la batería CST podría ser válido como herramienta de cribado de bajo coste para identificar disfunciones somatosensoriales en un entorno clínico, con altos niveles de correlación y concordancia con la QST, lo que permite un uso clínico más amplio y un fenotipado somatosensorial más eficiente en términos de tiempo. No obstante, no todas las pruebas han resultado ser útiles y hay una variabilidad sustancial de los resultados de estos test entre las diferentes cohortes de pacientes (para más información se sugiere la lectura del artículo: Zhu GC, Böttger K, Slater H, Cook C, Farrell SF, Hailey L, Tampin B, Schmid AB. Concurrent validity of a low-cost and time-efficient clinical sensory test battery to evaluate somatosensory dysfunction. Eur J Pain. 2019 Nov;23(10):1826-1838).

En resumen, el CST podría ser una herramienta útil en el proceso de reconocimiento clínico de pacientes con “dolor nociplático” teniendo en cuenta los últimos criterios publicados por la IASP. No obstante, ha de ser entendido dentro de un contexto más amplio de evaluación donde se incluye de manera primordial a la entrevista clínica, y en el que tienen cabida más herramientas validadas a nivel científico como el Índice de Sensibilización Central (ICS) y/u otras escalas/cuestionarios que evalúan aspectos sensoriales, además comorbilidades a nivel cognitivo, emocional, social y/o conductual. 

En la exploración física de estos pacientes, sería muy interesante poder validar la batería CST para tratar de cerrar la brecha frecuentemente existente entre la investigación y la práctica clínica, en muchas ocasiones por factores de eficiencia temporal y/o económica. 

Al fin y al cabo, de eso se trata: la ciencia debería poder mejorar nuestra realidad clínica, así como nuestra práctica asistencial debería poder estar basada lo máximo posible en ciencia.

Juan Montaño Ocaña

Fisioterapeuta

Miembro del Grupo de Investigación Dolor Musculoesquelético y Control Motor de la Universidad Europea

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