IMPINGEMENT FÉMORO ACETABULAR

• 

ME DIAGNOSTICARON UNA CADERA TIPO CAM…¿DEBO PREOCUPARME?

Una de las preguntas comunes que nos suelen hacer pacientes con dolor de cadera, suele ir relacionada con un diagnóstico de una cadera tipo CAM en una radiografía simple por alguna dolencia en la zona de la cadera, normalmente el hallazgo es accidental pero…debe preocuparme?

Basándonos en el consenso de Doha de 2015¹ , el dolor de cadera puede tener diferentes etiologías, pudiendo ser un dolor referido de la zona abdominal, musculatura adductora, dolor referido del pubis, dolor referido por flexores de cadera o un dolor propio de la articulación de la cadera. Por lo tanto un buen razonamiento clínico será fundamental para poder discriminar de qué zona puede proceder el dolor que sienten nuestros pacientes.

Entonces…¿qué significa tener una cadera tipo CAM?  

Es una formación adicional de hueso en la zona anterolateral del cuello femoral que puede apreciarse en radiografías simples en jóvenes de 13 años y esta puede crecer hasta que se cierra la etapa de crecimiento²   una vez terminada esta etapa no hay cambios en el hueso.

Este desarrollo anormal del hueso se produce durante periodos de rápido crecimiento y relacionado con las cargas que soporta la cadera. Hay una alta prevalencia en (69-89%) en atletas adultos que participan en deportes de impacto, siendo la prevalencia mayor en deportistas de fútbol y baloncesto comparado con no atletas controles ^3,4,5,6,7. Lo más probable es que se trate de una adaptación ósea en respuesta a una carga vigorosa de la cadera en épocas de desarrollo ya que durante esta época de maduración del esqueleto parece haber una relación dosis respuesta entre la intensidad del deporte y el desarrollo de una morfología tipo CAM ⁸

Para medir esta protuberancia cogeremos como referencia el ángulo alpha, la cuál es una medición sencilla que se puede realizar con una radiografía simple como se aprecia en la siguiente imagen.

• 

Ángulos  alpha superiores a 60º ya suponen presencia de morfología CAM. Los superiores a 78º están asociados a OA y los que superan los 83º suponen un estado final de OA en 5 años ⁹

Cada grado que aumente el ángulo alpha incrementa el riesgo de tener una OA un 5% ^10,11. El 95% de las personas con caderas tipo CAM suelen tener asociado patologías laborales en artroscopia aunque no tienen por qué ser sintomáticas.

¿Entonces debería preocuparnos este desarrollo anormal del hueso? ¿Verdad?

La literatura científica actual nos indica que tenemos que ser precavidos y hacer un buen diagnóstico diferencial. Por ejemplo en una revisión sistemática llevada a cabo en 2015¹² sobre prevalencia de imágenes en la cadera encontraron los siguiente:

• En un análisis de 15 estudios con 1389 caderas había una prevalencia de un 65% de morfología CAM independientemente de si tenían síntomas o no.
• Analizaron 35 estudios con 4169 caderas encontrando una prevalencia de un 49% de morfología CAM en sujetos sintomáticos no deportistas.
• En un análisis de 10 estudios con 7282 caderas encontraron una prevalencia del 22% de morfología tipo CAM en sujetos asintomáticos no deportistas.

Por lo tanto no existe una relación directa de la morfología tipo CAM y síntomas en la cadera. Las pruebas de imagen hay que tenerlas en cuenta  pero siempre dentro de un razonamiento clínico.

Pero antes hablamos de la relación del impigement fémoro acetabular con la patología de Labrum y la OA

Ciertamente se relaciona la morfología CAM con riesgo de desarrollar problemas de Labrum hasta en un 95% , pero una revisión sistemática realizada por Heery et al en 2018¹¹  sobre prevalencia en pruebas de imagen encontraron :

• Prevalencia de lesión de labrum en asintomáticos en un 56% y sintomáticos en un 64%.
• Prevalencia de patología condal en un 64% sintomáticos y 12 % asintomáticos
• Prevalencia de daño en el ligamento redondo de un 50% sintomáticos y 24% asintomáticos
• No hay evidencia suficiente que apoye que eliminar la protuberancia disminuya el riesgo de patologías intra articulares asociadas.

Todo esto refuerza nuestra hipótesis de que las pruebas de imagen son importantes pero dentro de un marco de razonamiento clínico completo.

¿Donde suele localizarse el dolor?¹³

El 100% de los pacientes describen dolor en la ingle, el 80% tenían el mismo patrón de dolor en los dos lados y un 60% tenían dolor bilateral

El 42% de los hombres y el 53% de las mujeres reportaron dolores posteriores de cadera, dolor anterior de la ingle.

Entonces…¿que pruebas debemos realizar para diagnosticar correctamente una patología intra articular de la cadera?

A nivel de pruebas de imagen:

• Para medir diferentes morfologías de la cadera, una radiografía simple en AP de la pelvis y Dunn de 45º debería ser nuestro Gold Standar.
• Medición del ángulo alpha.
• Resonancia magnética funcional para patologías intraarticulares

A nivel de exploración física:

• Test de Faddir negativo, ya que tiene una sensibilidad de un 99% y nos ayuda a descartar verdaderos negativos.
• Valoración del ROM, ya que los que tienen un ROM reducido tienen peor pronóstico a los 5 años¹²
• Disminución Fuerza muscular de la cadera¹²
• Reducción de la funcionalidad del tronco¹²
• Alteraciones de la marcha¹²

Pedro José Madrigal Márquez.

Miembro del Grupo de Investigación Dolor Músculo esquelético y Control Motor de la Universidad Europea 

BIBLIOGRAFÍA

1. Weir A, Brukner P, Delahunt E, et al. Doha agreement meeting on terminology
   and definitions in groin pain in athletes. British Journal of Sports Medicine. 2015;49(12):768-774. 
2. Agricola R, Waarsing JH, Thomas GE, et al. Cam impingement: defining the presence of a cam deformity by the alpha angle: Data from the CHECK cohort and Chingford cohort. Osteoarthritis and Cartilage. 2014;22(2):218-225. 
3. Gerhardt MB, Romero AA, Silvers HJ, Harris DJ, Watanabe D, Mandelbaum
   BR. The Prevalence of Radiographic Hip Abnormalities in Elite Soccer Players. The American Journal of Sports Medicine. 2012;40(3):584-588. 
4. Kapron AL, Anderson AE, Peters CL, et al. Hip Internal Rotation Is Correlated
   to Radiographic Findings of Cam Femoroacetabular Impingement in Collegiate Football Players. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2012(0). 
5. Philippon MJ, Ho CP, Briggs KK, Stull J, LaPrade RF. Prevalence of Increased
   Alpha Angles as a Measure of Cam-Type Femoroacetabular Impingement in Youth Ice Hockey Players. The American Journal of Sports Medicine. 2013. 
6. Siebenrock K, Ferner F, Noble P, Santore R, Werlen S, Mamisch TC. The Cam-type Deformity of the Proximal Femur Arises in Childhood in Response to Vigorous Sporting Activity. Clin Orthop Relat Res. 2011;469:3229-3240. 
7. Agricola R, Heijboer MP, Bierma-Zeinstra SM, Verhaar JA, Weinans H, Waarsing JH. Cam impingement causes osteoarthritis of the hip: a nationwide prospective cohort study (CHECK). Ann Rheum Dis. 2013;72(6):918-923
8. Tak I, Weir A, Langhout R, et al. The relationship between the frequency of football practice during skeletal growth and the presence of a cam deformity in adult elite football players. British Journal of Sports Medicine. 2015;49(9):630-634 
9. Thomas GE, Batra RN, Kiran A, et al. The association between hip morphology and pain – a 20 year longitudinal study. Osteoarthritis and Cartilage. 2012;20, Supplement 1:S251. 
10. Mascarenhas VV, Rego P, Dantas P, et al. Imaging prevalence of femoroacetabular impingement in symptomatic patients, athletes, and asymptomatic individuals: A systematic review. European Journal of Radiology. 2016;85(1):73-95 
11. Heerey JJ, Kemp JL, Mosler AB, et al. What is the prevalence of imaging-defined intra- articular hip pathologies in people with and without pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2018;52(9):581-593. 
12. Freke MD, Kemp J, Svege I, Risberg MA, Semciw A, Crossley KM. Physical impairments in symptomatic femoroacetabular impingement: a systematic review of the evidence. Br J Sports Med. 2016;50(19):1180. 
13. Heerey J, Srinivasan R, Smith A, et al. MRI defined intra-articular hip findings are seen in semi-elite football players with and without hip-related pain. Journal of Science and Medicine in Sport. 2019;22:S61-S62.