¿Sabrías decir cuánto importa la satisfacción en el resultado clínico de los tratamientos de fisioterapia? ¿Podríamos medir cuánto aporta el complacer las expectativas de nuestro paciente en el control del dolor?

       En esta sección, proporcionada por el sitio web del Grupo de Investigación en Dolor Musculoesquelético y Control Motor @terapiamanualUE, explicaremos brevemente el conocido fenómeno de la analgesia aumentada por placebo, entendida como la fracción del resultado terapéutico resultante de la participación del sistema de recompensa y no del principio activo de la técnica que realizamos.

         Seguro que te identificas cuando alguna vez te has tenido que enfrentar a una situación clínica en la que es el paciente el que nos demanda durante la sesión la incorporación de un tratamiento que no esperamos. O incluso, recibir en tu clínica a un cliente que busca en tu revolucionario tratamiento la solución inmediata a su problema de salud. 

         Cuando se nos presenta este caso particular donde es el paciente en el ejercicio de su demanda quien elige su tratamiento brota indiscutiblemente en el profesional sentimientos que contradicen la forma en que desarrolla su actuación asistencial. Esta inversión del procedimiento convencional por el que conocemos la enfermedad nos enfrenta a una decisión compleja; por un lado, mantener la actitud terapéutica emanada del proceso de razonamiento clínico y/o por otro limitarnos únicamente a complacer su expectativa. 

         Aunque la comunidad profesional comienza a comprender la necesidad de un cambio de paradigma epistemiológico del dolor es conveniente recordar que el principio activo que media el éxito terapéutico en Fisioterapia no sólo depende de la restitución de los elementos biomecánicos sino de la interacción de múltiples elementos contextuales que, estando presentes en la situación clínica, desempeñan un rol activo en la mediación del efecto del tratamiento que aplicamos.(1)(2) 

         La complejidad del paradigma del dolor en la que estamos inmersos y la revolución científica que ha traído consigo ha abierto la puerta a comprender que el efecto terapéutico sobre el dolor puede que dependa de un fenómeno denominado analgesia aumentada por placebo (AAP). Estos hallazgos, aún en estudio, supondría que el resultado clínico global sobre la analgesia podría llegar a depender no sólo del efecto específico de la técnica, es decir el principio activo que interactúa con la enfermedad, sino de su combinación con expectativas inducidas verbalmente, condicionamiento contextual y/o aprendizaje social.(3)(4)

         Para entender mejor este proceso desde hace algunos años los neurocientíficos se han afanado en identificar estructuralmente y funcionalmente las interconexiones y jerarquía de las diferentes estructuras cerebrales encargadas de generar el efecto inespecífico. Lo que se sabe hasta ahora es que la respuesta placebo está mediada por la liberación de neuromoduladores endógenos como opioidescolecistoquinina (8)cannabinoides involucrando la corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC), la corteza cingulada anterior (ACC) y distintas estructuras subcorticales como el hipotálamo, la amígdala y la sustancia gris periacueductal (PAG) (5)(6).            Pero estos conocimientos han sido ampliados y hoy sabemos, a través de estudios de imagen recientes, que para conseguir un efecto analgésico inespecífico dependiente del placebo es necesario que el Núcleo Accumbens actúe como mediador de la respuesta. Además, es preciso que el neurotransmisor Dopamina participe como mensajero para intercomunicar esta estructura con la vía corticoespinotalámica lo que implicaría claramente que tanto la toma de decisiones del paciente como la formación de expectativas estarían involucradas en el proceso de inducción analgésica.

Si aplicamos con cautela la base experimental a un contexto clínico, los fisioterapeutas podemos fomentar el efecto analgésico inespecífico a través de un proceso participativo en el que se refuerce la labor del autocuidado a través de entrevistas abiertas con refuerzo motivacional. Además, la utilización de instrucciones verbales durante el proceso de entrevista o su uso en tratamientos donde se tenga en cuenta las preferencias del paciente parecen ser necesarios en la obtención de una respuesta analgésica anticipadamás potente.(3)(7) Además, para prolongar el efecto analgésico inespecífico, algunos estudios sugieren la combinación de las instrucciones verbales junto a manipulaciones positivas del contenido del mensaje o del uso de elementos de tratamiento (cremas, etc…).(9)(10)

         La AAP debe considerarse como parte del efecto terapéutico que producen todos los tratamientos cuyo target es la inducción de hipoalgesia. En Fisioterapia nos enfrentamos a dos procesos éticamente relevantes; por un lado, debemos definir y aislar el efecto inespecifico” de la AAP tanto en la vertiente clínica como en la investigación. En la clínica, contribuiría a regular el sobretratamiento con terapias carentes de principio activo y alto valor inespecífico. En la investigación, ayudaría a despejar el camino para el estudio del efecto específico que no es otra cosa que entender el mecanismo de acción.

Sebastian Martin Pérez @smartipPT

Miembro Grupo de Investigación en Dolor musculoesquelético y control motor @terapiamanualUE

(1) Testa, M., and Rossettini, G. Enhance placebo, avoid nocebo: How contextual factors affect physiotherapy outcomes. Manual Therapy 2016; 24, 65–74.

(2) Jensen KB, Kaptchuk TJ, Kirsch I, Raicek J, Lindstrom KM, Berna C, Gollub RL, Ingvar M, Kong J. Nonconscious activation of placebo and nocebo pain responses. Proc Natl Acad Sci U S A 2012 Sep 25; 109(39):15959-64.

(3) Colloca L, Klinger R, Flor H, Bingel U. Placebo analgesia: psychological and neurobiological mechanisms. Pain 2013 Apr;154(4):511-514.

(4) Kong J, Gollub RL, Rosman IS, Webb JM, Vangel MG, Kirsch I, Kaptchuk TJ. Brain activity associated with expectancy-enhanced placebo analgesia as measured by functional magnetic resonance imaging.J Neurosci 2006 Jan 11;26(2):381-8.

(5) Benedetti F, Amanzio M, Rosato R, Blanchard C. Nonopioid placebo analgesia is mediated by CB1 cannabinoid receptors. Nat Med 2011 Oct 2; 17(10):1228-30.

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