Dolor crónico y su relación con el conductismo

Un aspecto importante del que nos preocupamos cuando hablamos de dolor crónico es que el dolor que experimenta el paciente normalmente deja de tener una relación directa con el daño de los tejidos según avanza el tiempo. Cuando se genera esta discrepancia entre dolor y daño tisular, hablamos de un mal procesamiento del dolor o dolor nociplástico, pero a veces no tenemos muy claro el por qué el sistema empieza a fallar. Hoy me gustaría hablar del condicionamiento del dolor y aunque no es la única fuente de fallo es una cuestión fácil de olvidar.

Según Robbins, el aprendizaje es cualquier cambio de la conducta, relativamente permanente, que se presenta como consecuencia de una experiencia. Según Kolb, el aprendizaje sería la adquisición de nuevos conocimientos capaces de generar nuevas conductas.

El aprendizaje es fundamental para la supervivencia del organismo y aunque como humanos poseemos conductas no-adquiridas o innatas disponemos de características que nos hacen estar especialmente preparados para aprender haciendo asociaciones simples y complejas de nuestras experiencias, sobretodo de las que provocan resultados positivos.

Dentro del aprendizaje asociativo podemos dividirlo en dos

1. Condicionamiento clásico, que consiste en un aprendizaje asociativo entre dos acontecimientos.

2. Condicionamiento operante, que consiste en un aprendizaje asociativo entre una respuesta y sus consecuencias. Incluye la conducta que opera sobre el entorno y produce consecuencias.

Similitudes entre el condicionamiento clásico y el operante:

            -La adquisición

            -La extinción

            -La recuperación espontánea

            -La generalización

            -La discriminación

El efecto Thorndike promulga que la conducta de la recompensa tiende a repetirse. A partir de este concepto Skinner propuso el uso del moldeamiento, que es un proceso por el que los reforzadores van guiando las acciones de un animal hacia la conducta deseada.

El Método de aproximaciones sucesivas es un término asociado con los procedimientos de Skinner para el condicionamiento operante. Una conducta no diferenciada se moldea gradualmente en una serie de pasos, que se aproximan en forma progresiva a la conducta deseada. Reforzar la conducta que se aproxime cada vez mas al patrón final acelera en gran medida el proceso de instauración en el operante. Como por ejemplo vemos en este caso para aprender a lavarse las manos.

Cualquier acontecimiento que aumenta la frecuencia de una respuesta anterior es un reforzador. Tenemos varios tipos de reforzadores:

1. Primarios: cuando el acontecimiento que aumenta la frecuencia de la respuesta anterior es de tipo innato (habitual en la satisfacción de respuestas biológicas).
2. Secundarios (condicionados): estímulo que obtiene sus consecuencias reforzadoras a través de su asociación con un reforzador primario.
3. Inmediatos: estímulo reforzador presentado inmediatamente después de la conducta.
4. Retardados: estímulo reforzador presentado tras un periodo de tiempo después de la conducta.

También podemos tener en cuenta si el reforzador es:

1. Continuo: la respuesta se refuerza cada vez que se produce.
2. Intermitente: la respuesta se refueza sólo algunas veces.

En la fase de adquisición es mejor el reforzador continuo, pero para evitar la extinción es mejor el reforzador intermitente.

Tenemos que tener en cuenta también el castigo, que es lo contrario que el refuerzo. El refuerzo fomenta la repetición de una respuesta mientras que el castigo disminuye la frecuencia de la conducta.

Tipos de castigo:

1. Positivo: Para reducir un comportamiento se administra un estímulo indeseado tras la respuesta del sujeto.
2. Negativo: Para reducir un comportamiento retiramos un estímulo deseado tras la respuesta del sujeto.

A modo de resumen tendríamos el siguiente esquema:

La aplicación de la teoría del aprendizaje operante sobre el dolor crónico descrita por Fordyce ha tenido un gran impacto en la investigación y el tratamiento del dolor crónico. El modelo operante se centra en los comportamientos relacionados con el dolor como un componente principal del problema del dolor y postula que están sujetos a contingencias ambientales. El papel del aprendizaje operante en las conductas de dolor en general ha sido apoyado por estudios experimentales. 

El dolor tradicionalmente se ha considerado desde una perspectiva biomédica, visto como un reflejo del daño corporal. En 1976 se produjo un cambio radical, cuando Fordyce propuso un modelo conductual del dolor que destaca la importancia de los procesos de aprendizaje en el desarrollo y mantenimiento de la cronicidad sin olvidar los procesos biológicos. La distinción entre los factores que inician el problema del dolor y los factores que lo perpetúan fue pionera. Hoy en día, la importancia del aprendizaje asociativo (condicionamiento operante y clásico) en condiciones de dolor (incluido el dolor crónico) a través de vías experienciales, verbales y observacionales es ampliamente reconocida. 

Teoría del aprendizaje operante en el dolor

A diferencia del modelo biomédico tradicional, que se centra en la intensidad del dolor como causa de la discapacidad y objetivo del tratamiento, el modelo operante reconoce los comportamientos relacionados con el dolor como parte importante del problema. Los comportamientos relacionados con el dolor, es decir, acciones, verbalizaciones o expresiones faciales que se producen en respuesta al dolor, pueden ser adaptativos cuando el dolor es agudo, ya que facilitan la minimización del daño al protegerse uno mismo de la fuente del dolor o al obtener apoyo de otros comunicando angustia y peligro (conductas de dolor comunicativas y protectoras, respectivamente. Sin embargo, estos comportamientos pueden volverse disfuncionales cuando persisten a pesar de la ausencia de peligro. Se ha descubierto que las conductas protectoras, en particular la hipervigilancia, predicen la discapacidad que puede llegar a tener el paciente. Además, evitar las actividades físicas por miedo a sufrir una lesión puede conducir al desarrollo de una discapacidad funcional, síntomas depresivos y pérdida de condición física.

Según la teoría del aprendizaje operante, el comportamiento es función de sus consecuencias. Estos principios, introducidos por primera vez por Skinner, fueron aplicados a los comportamientos relacionados con el dolor y la enfermedad por Fordyce y sus colaboradores. En pocas palabras, el modelo establece que el refuerzo de las conductas relacionadas con el dolor conduce a su mantenimiento, mientras que el castigo o el no refuerzo de las conductas saludables conduce a su extinción. 

Los resultados que pueden funcionar como reforzadores de conductas de dolor incluyen la reducción de la intensidad del dolor, la inhibición del miedo relacionado con el dolor, la agradable sensación de descanso y la atención brindada por otras personas importantes (important relatives).

La falta de una asociación perfecta entre los comportamientos relacionados con el dolor y la intensidad del dolor apoyaría la noción de que otros factores además del dolor en sí contribuyen al mantenimiento de los comportamientos relacionados con el dolor. De hecho, un metaanálisis reciente encontró sólo una correlación moderada entre los comportamientos de dolor exhibidos y la gravedad del dolor informado. Quizás lo más interesante es que esta correlación fue moderada por la cronicidad del dolor, ya que fue significativamente más débil entre los pacientes con dolor crónico, quienes, presumiblemente, habían estado expuestos a factores de aprendizaje para sus conductas de dolor durante períodos más prolongados.

El refuerzo de las conductas relacionadas con el dolor puede estar asociado con estímulos que están presentes regularmente cuando se da el refuerzo. En términos de aprendizaje operante, estos estímulos se denominan señales discriminatorias. Las señales discriminatorias señalan la presencia de un contexto en el que la probabilidad de refuerzo es alta. Por ejemplo, un cónyuge solícito que con frecuencia refuerza los comportamientos de dolor del paciente pueden convertirse en una señal discriminativa. Esto puede conducir a una mayor provocación de conductas de dolor en presencia del cónyuge. Por el contrario, un paciente puede tener menos conductas relacionadas con el dolor en presencia de una persona que no se ha asociado con el refuerzo regular. No está claro si los estímulos que comparten características comunes con las señales discriminatorias también pueden actuar como tales. Si no se proporciona ningún refuerzo en presencia de una señal discriminativa, se predice que ocurrirá la extinción. Sin embargo, una curva de extinción típica implica un aumento temporal del comportamiento objetivo seguido de una disminución posterior.

En resumen, el modelo operante de dolor se centra en los comportamientos relacionados con el dolor como componente central del problema del dolor y destaca el papel que juega el aprendizaje en este sentido. Las correlaciones pequeñas a moderadas entre las conductas de dolor y la intensidad del dolor sugieren que la exhibición de conductas de dolor no depende exclusivamente de la gravedad del dolor. Numerosos estudios observacionales que se han centrado en las respuestas conyugales como factor de aprendizaje en las conductas de dolor de los pacientes apoyan el modelo. 

A pesar de la gran influencia del modelo operante en el manejo del dolor crónico, hasta hace poco se habían realizado pocos estudios experimentales. Algunos estudios han logrado poner bajo control operante el informe de dolor verbal con el uso de varios reforzadores. Jolliffe y Nicholas pero el “historial de aprendizaje” del dolor de los pacientes podría ser demasiado difícil de superar en condiciones experimentales.

Fig. 1 Ejemplos de procedimientos de condicionamiento operante en el dolor crónico. La exacerbación del dolor que depende de la actividad funciona como un castigo, lo que lleva a una disminución de los niveles de actividad y / o la evitación de la actividad específica en la línea superior. Las expresiones de dolor verbales o no verbales que atraen la atención de los demás aumentan en frecuencia en la segunda línea. La disminución del dolor que se produce durante el reposo refuerza su aparición, lo que lleva a una mayor frecuencia de reposo en la tercera línea.

La terapia operante no es un remedio para el dolor crónico por sí misma. Se debe incluir dentro de un programa multidisciplinario como un componente más en la aplicación de métodos conductuales. 

El objetivo del tratamiento conductual, a diferencia de las intervenciones derivadas del modelo biomédico, no es disminuir la experiencia del dolor, sino aumentar el funcionamiento a pesar del dolor. Para lograr este objetivo, los terapeutas conductuales intentan disminuir la frecuencia de las conductas de dolor y aumentar la frecuencia de las conductas saludables eliminando los reforzadores de los primeros y agregándolos a los últimos. Cuando no hay conductas saludables que reforzar, como es el caso de los pacientes con discapacidad grave, la generación de nuevas conductas saludables puede ser facilitada por el uso del modelado, también llamado refuerzo de aproximaciones sucesivas. Estos son comportamientos que se acercan progresivamente a un comportamiento objetivo final. Si bien el refuerzo depende inicialmente de comportamientos simples, se desplaza gradualmente hacia patrones de comportamiento más complejos, lo que lleva a la exhibición del comportamiento objetivo. 

La base de una intervención conductual exitosa requiere un análisis conductual completo. Según Fordyce et al., un análisis conductual completo de este tipo debería proporcionar información sobre:

• Los patrones de tiempo habituales del dolor.
• Actividades, posturas y posiciones asociadas con aumento o disminución del dolor.
• Los comportamientos de dolor del paciente. 
• Los comportamientos saludables y las respuestas del entorno social a ellos.
• Resultados agradables y desagradables que siguen a las conductas de dolor. 
• El impacto de la pérdida de actividades valoradas.
• Las competencias e incompetencias del paciente para cumplir con sus obligaciones sociales, ocupacionales y de otro tipo.

Esta información puede recopilarse mediante entrevistas con el paciente y sus seres queridos, diarios, dispositivos electromecánicos y observación directa, y complementarse con el uso de cuestionarios.

Una vez que se ha completado la evaluación del comportamiento, el terapeuta y el paciente pueden establecer metas de tratamiento realistas, cuantificables y bien definidas que sean funcionalmente relevantes para el paciente. Dado que el objetivo final de la terapia es permitir que los pacientes realicen actividades que son importantes en su vida diaria, las conductas saludables objetivo deben definirse como tales en el contexto de la situación de cada paciente. 

Las técnicas terapéuticas, como la Actividad Graduada (GA), el Pacing (AP) y el manejo de la las estrategias dependientes del tiempo y no del dolor, se utilizan para facilitar el logro de los pacientes. 

1.-Graded activity

El término «actividad graduada» fue introducido por Lindström et al, aunque la técnica se había descrito anteriormente. En un período de evaluación inicial, el médico y el paciente seleccionan algunos ejercicios físicos relevantes para el paciente. Posteriormente, el paciente realiza estos ejercicios hasta el nivel de tolerancia (es decir, hasta que el dolor o la fatiga lo obligan a detenerse), mientras que su desempeño se registra en unidades de distancia o número de repeticiones. Después de al menos tres observaciones, que ocurren durante varios días, las cuotas de base se determinan promediando los niveles de rendimiento del paciente para cada ejercicio y reduciéndolos entre un 10% y un 25%. En la fase principal de tratamiento, el paciente realiza los ejercicios seleccionados hasta el límite y recibe un refuerzo por hacerlo. Las cuotas se incrementan gradualmente a lo largo del tratamiento. La monitorización continua y, si es necesario, el ajuste de las cuotas ayuda a prevenir fallos repetidos del paciente para cumplirlas.

De acuerdo con el modelo operante, esto produce un refuerzo según se avanza con las cuotas de mayores niveles de actividad. Un segundo supuesto es que la realización de actividades sin consecuencias adversas provoca una reducción en el miedo al movimiento, aumentando así la probabilidad de participación futura en actividades y, por lo tanto, de un mejor funcionamiento. Se ha demostrado que la catastrofización sobre el dolor disminuye como resultado de una intervención de AG, para un programa de entrenamiento físico para el dolor lumbar crónico. Además, la disminución de la hipervigilancia de los síntomas somáticos, que es alimentada por el miedo al dolor, ha sido nombrada como mediadora de los efectos del tratamiento con AG. Además, con respecto a la reducción de la discapacidad entre los pacientes con dolor lumbar crónico, se ha encontrado que la AG tiene como objetivo restaurar el funcionamiento mediante la exposición de los pacientes. a actividades temidas y, por lo tanto, refutando sus creencias sobre la nocividad de estas actividades. 

2.-Pacing

El pacing implica dividir una actividad en partes más pequeñas y alternarla con pausas. Según varios autores, el pacing implica cambiar la estrategia de afrontamiento de las pausas desde un punto de vista fundamentado en la sensación del dolor o la fatiga y fundamentarla en un momento específico o la finalización de una parte de la actividad. Desde la perspectiva operante, la justificación de el Pacing es que la realización continua de una actividad hasta el nivel de tolerancia exacerba la intensidad del dolor, dejando al paciente con la necesidad de un descanso prolongado antes de volver a estar activo. El aumento del dolor actúa entonces como un castigo intrínseco de la actividad, mientras que el descanso se ve reforzado negativamente por la reducción del dolor. Después de un tiempo, el paciente puede volver a estar activo para compensar el tiempo perdido hasta que el dolor se vuelva intolerable. Los pacientes quedan atrapados en un ciclo de hiperactividad / hipoactividad. Para ayudar a los pacientes a tomar descansos en el momento adecuado hay que dejar de confiar en el dolor como la línea que marca el momento en el que hay que descansar. Los pacientes pueden utilizar un temporizador como recordatorio de la interrupción o reanudación de una actividad, y un diario de actividades diarias, para obtener retroalimentación sobre su progreso en relación con los objetivos (reales) inicialmente establecidos.

Se sabe que las interrupciones bruscas de las actividades tienen consecuencias cognitivas y afectivas adversas, que conducen a una mayor discapacidad. Por otro lado, los descansos predecibles podrían facilitar la preparación para la reanudación de la actividad, aumentando así el funcionamiento y la autoeficacia. Además, confiar en señales distintas del dolor para iniciar y terminar una pausa puede generar una necesidad de focalizar sobre el dolor. Se necesitan estudios clínicos y experimentales para ampliar nuestro conocimiento sobre la efectividad y los mecanismos de esta técnica ampliamente utilizada pero poco estudiada.

3.-Administración de medicamentos en función del tiempo (Time-contingent Medication Administration)

La reducción o eliminación de la desagradable sensación de dolor convierte a la medicación analgésica en un poderoso reforzador. Por tanto, algunas personas pueden consumir dosis superiores a las suficientes, con el riesgo de experimentar un aumento de los efectos secundarios y de desarrollar tolerancia al medicamento. De hecho, se ha estimado que la prevalencia del uso indebido de opioides entre los pacientes con dolor crónico alcanza más del 50%. Como intervención para las personas que usan dosis altas de medicación, Fordyce sugirió cambiar su patrón de uso, haciendo que la medicación dependa del tiempo, en lugar del dolor, mientras se reducen gradualmente las dosis.

La administración de medicamentos en función del tiempo forma parte de las directrices de muchos países para el tratamiento del dolor lumbar. 

Los modelos contemporáneos de la psicología del aprendizaje han sintetizado principios de condicionamiento con procesos cognitivos. Se ha propuesto que el aprendizaje verbal da cuenta de aprender a temer, y así evitar, resultados negativos que nunca se han experimentado directamente, como la discapacidad. El comportamiento adquirido de esta manera se llama regido por reglas; “El dolor es igual al daño” es quizás la regla más extendida entre los pacientes con dolor crónico. Las reglas pueden ser proporcionadas por una fuente externa, como un médico, o ser autogeneradas. Los sanitarios deben considerar cuidadosamente los comportamientos regidos por reglas porque su lenta extinción podría comprometer la eficacia del tratamiento. 

Un tratamiento desarrollado más recientemente, que también tiene sus raíces en la tradición operante y conductual, es la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). La característica central del análisis ACT es que la historia del lenguaje de una persona puede llevarla a un estado de «inflexibilidad psicológica» tal que esté dominada por su experiencia de dolor. Los objetivos de ACT son esencialmente los mismos que los del enfoque de tratamiento operante: facilitar el compromiso de una persona con una variedad de actividades valiosas en presencia de dolor y cambiar el control sobre el comportamiento alterando el contexto.

Terapia de Aceptación y Compromiso es una de las terapias que integran el grupo cada vez mayor de las nuevas terapias de conducta de tercera generación (Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999). ACT busca el equilibrio entre :La atención y los procesos de aceptación con: 

a. El compromiso y los procesos de cambio de comportamiento al servicio de una mayor.

b. flexibilidad psicológica y la participación en las actividades que importan (es decir, valores).

Sin embargo, a pesar de su importancia, la fidelidad al tratamiento apenas se considera en los estudios de resultados en general, y en los estudios sobre la eficacia de los tratamientos conductuales del dolor más específicamente. Su valoración, sin embargo, es fundamental para inferir conclusiones válidas en cuanto a la eficacia de los tratamientos y / o técnicas, especialmente cuando estos son impartidos por profesionales de diferentes orígenes y disciplinas. Por ejemplo, se ha informado de una baja adherencia de los fisioterapeutas a los programas de actividad graduada respecto al dolor lumbar. De hecho, los terapeutas pueden desviarse especialmente del comportamiento de terapias basadas en evidencia para evitar angustiar al paciente. Algo de lo que deberíamos ser conscientes para adaptar nuestra terapia y el ejercicio terapéutico adecuadamente a las necesidades de nuestros pacientes sin perder de vista que el dolor cuando hay un mal procesamiento no puede ser la marca sobre la que construir nuestra terapia. Sería como construir una relación basada en la confianza mutua con un mentiroso que sabemos que nos va a mentir.

El modelo operante de dolor ha influido considerablemente en el manejo del dolor crónico y ha estimulado la investigación sobre conductas características de pacientes con dolor tanto agudo como crónico. El aprendizaje es ahora ampliamente aceptado como un factor importante que contribuye al desarrollo y mantenimiento de la cronicidad en pacientes con dolor. Aunque la efectividad de los tratamientos conductuales generalmente está respaldada por los datos, es importante investigar los mecanismos y los predictores del cambio para maximizar la eficiencia de su aplicación.

Iván Ruiz Rodríguez

Fisioterapeuta Experto en Terapia Manual y Dolor Orofacial
Profesor de grado y máster en la Universidad Europea 
Miembro del Grupo de Investigación Dolor Musculoesquelético y Control Motor de la Universidad Europea

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