Hoy he querido hablaros de un caso clínico que me ha invitado a la reflexión. Es curioso lo placentera que es la sensación que percibimos los fisioterapeutas cuando se presenta un paciente que cumple a pies juntillas con todas las manifestaciones clínicas que la bibliografía científica estalece como probables. Casos como éste que se presenta a continuación, demuestran lo importante que es estar familiarizado con patrones clínicos de las patologías que manejamos a menudo.
Reconocer a priori un determinado patrón clínico en nuestro paciente es indispensable para poder sucesivamente buscar, reconocer e identificar posibles factores de riesgo que refuercen nuestra hipótesis inicial.
La fascia plantar es tejido de estructura fibrilar, formada de tejido conectivo. Desde un punto de vista anatómico, guarda mucha relación directa con el tendón de Aquiles ya que, existe un cierto número de fibras de dicho tendón que no llegan a insertarse en el calcáneo sino que prosiguen su camino distalmente para llegar a formar las fibras más superficiales de la fascia plantrar. La cantidad de tejido que “sostiene” ésta unión, es variable entre unos individuos y otros. El factor que más interviene en ésta variable, es la edad del individuo. Cuantos más años vamos cumpliendo, menos tejido en común tenemos entre el tendón de Aquiles y la fascia plantar.
Desde un punto de vista biomecánico, en la fascia confluyen fuerzas tensiles que vienen determinadas proximalmente por la contracción del tríceps sural y distalmente por el movimiento del metatarso, sobre todo del primer radio (hallux).
En la valoración de nuestro paciente con dolor en la fascia plantar, hay que ser conscientes del diagnóstico diferencial. Existen otras muchas patologías que pueden presentar un dolor similar al que presenta la fascia, pero que normalmente difiere de manera clara en otros aspectos. En muchas ocasiones tendremos que tratar pacientes que acuden a nosotros con diagnóstico de fascitis cuando en realidad pueden presentar otras patologías como: atrapamientos neurales (Síndrome del túnel del tarso, Rama de Baxter, Neuromas…), Tumoraciones (Ledderhose), Roturas de fascia, síndrome de la almohadilla plantar, fracturas por estrés (del tubérculo o del “sustentaculum tali”).
Ante un ojo experimentado, reconocer éstos distintos patrones puede resultar sencillo, pero ante la duda, lo mejor es derivar al médico para poder profundizar en el problema del paciente (sobretodo en los casos de fracturas, roturas y fibromatosis).
Para poder descartar fácilmente otras alteraciones y centrarnos más en la “tendinopatía” lo más útil es identificar durante la entrevista 3 factores relevantes:
Dolor tipo mecánico
Dolor Local (no difuso o irradiado)
Alteración mecánica (identificar tanto períodos de sobrecarga mecánica como periodos de inmovilización)
En la clasificación del dolor, va a influir la capacidad del paciente de “reconocer” y “expresar” correctamente lo que siente. Si al paciente le cuesta demasiado en poder expresar características de su dolor, podemos comenzar a sospechar la presencia a alguna alteración en la percepción del dolor (sensibilización). Sin embargo, para identificar alteraciones mecánicas, debemos atender a factores de riesgo mecánicos que afecten directamente a la fascia, tales como:
- Aumentos rápidos de peso.
- Cambios de calzado o de superficie de entrenamiento.
- Disfunciones de la flexión tibio-astragalina.
- Hipomovilidades de la articulación metatarso-falángica del primer dedo (Hallux rigidus)
Pero ojo! Un problema mecánico no tiene porqué excluir un conflicto neural!!!
Una vez expuesto lo anterior, paso a enseñaros las pruebas de imágenes que aportó el paciente:
Radiografía: en la siguiente imagen podemos ver cómo se presentan las dos “exóstosis” mas comunes en el calcáneo; espolón y haglund.
Esto obviamente no tiene que hacernos pensar que ni uno ni otro tengan que ser el origen de los síntomas, pero nos tienen que sugerir que existe algún factor de riesgo mecánico que está sometiendo a estrés mecánico al complejo suro-aquileo-plantar.
Ecografía: como podemos observar, existe un engrosamiento considerable de la fascia. 7,84 mm está muy por encima de los 4 mm que se consideran como normales en una fascia sana. Además el engrosamiento está considerado como uno de los signos patognomónicos de tendinopatía.
Las 2 manchas hipercoicas que aparecen no son nada raro, son los rastros del tratamiento con electrólisis que acababa de recibir el paciente. No pude medirle la fascia antes de haberle tratado.
Exploración física:
Halllux Rigidus: la que aparece en la imagen, es la extensión máxima que podía producir en el paciente de manera pasiva en la articulación metacarpo-falángica del primer dedo. Éste signo está considerado como uno de los factores de riesgo mecánico más importantes para desarrollar “fascitis plantar»
Test de movilidad de tobillo positivo:
Éste test, en el cual colocamos al paciente con los dedos del pie a 10 cm de la pared y le pedimos que intente tocar la pared con la rodilla sin levantar el talón, es otro signo importante para determinar que el paciente tiene un marcado problema de falta de movilidad de tobillo, lo cual, de nuevo, es un factor de riesgo importantísimo para desarrollar fascitis plantar.
En cuanto al tratamiento, lo dejamos para otra entrada, pero solo deciros que fue tratado como paciente de fascitis plantar con un problema mecánico como factor de riesgo principal y la evolución fue muy positiva.
Alberto Muñoz Fernandez
Grupo de Investigación en Dolor Musculoesquelético y Control Motor
tmouniversidadeuropea@gmail.com
ginvestigaciontmo.com 