La lesión de ligamento cruzado anterior (LCA) es una de las más temidas por los deportistas y una sobre las que más se investiga.
A principios del 2019 se han publicado dos estudios relevantes sobre las baterías de test que se utilizan habitualmente por los equipos para determinar cuándo es posible que el deportista lesionado vuelva a la competición y si estas baterías de test funcionan. La premisa de ambos estudios es determinar si las baterías de test son acertadas en su elección de test y si disminuyen el riesgo de lesión una vez el deportista ha vuelto a la competición habiendo pasado satisfactoriamente los test.
El primero, el estudio de Burgi CR, et al. 2019, realiza una revisión de cuáles son las baterías de test más utilizadas y que test incluyen. En el 85 % de los estudios se utilizó el tiempo como principal o único test, el 41% incluyeron test sobre la fuerza muscular, en el 15% se utilizaron 16 tipos diferentes de Hop tests, en el 26% una valoración clínica, en el 12% un cuestionario al paciente y un 20% incluyeron test sobre el rendimiento del deportista.
Es interesante observar que en el 85% de los estudios el tiempo era un factor determinante para la vuelta al terreno de juego, y que en el 42% de esos estudios era el único factor a tener en cuenta. El tiempo puede y debe formar parte de estas baterías de test, ya que debemos tenerlo en cuenta como indicador de curación de tejidos para determinar cuando los tejidos lesionados están preparados para ser entrenados de nuevo. No obstante, el tiempo no debe ser considerado en ningún caso el único factor determinante a la hora de recomendar a un jugador su vuelta al terreno de juego, ya que hacerlo puede suponer su exposición a una nueva lesión si su estado físico no está al 100%.
En cambio, solo el 41% de los estudios incluyeron test sobre la fuerza muscular y solo el 40% de los 50 estudios que incluyeron test isocinéticos requerían un 85% de equilibrio de fuerzas entre piernas para considerar positivo el test. Es cierto que la recuperación en fuerza de un un músculo no conlleva que el deportista este al 100%, puesto que el gesto deportivo no solo depende de la fuerza en un solo test, sino de la coordinación entre músculos y articulaciones, lo que se define como control motor, pero es una cualidad determinante para que no se produzcan compensaciones por parte de otros grupos musculares. Si el deportista comienza la competición sin este equilibrio de fuerzas, al acelerar o desacelerar tenderá a llevar todo su peso a la pierna más fuerte o realizando compensaciones en la pierna débil, aumentando sus probabilidades de sufrir una lesión.
Hay mucha bibliografía que habla sobre el ratio de fuerza cuádriceps/isquiotibial después de una cirugía de LCA, en el estudio de Kobayashi A et al. 2004, se observó que hay deficiencias de fuerza tras una operación LCA con patela-tendón-tendón-hueso. En el estudio observaron que el cuádriceps tarda 2 años en recuperar el 90% de la fuerza, mientras que el isquitiotibial solo 6 meses y que los pacientes que desarollaron dolor femoropatelar después de la cirugía de LCA recuperaron menos fuerza en el mismo momento que los pacientes sin dolor femoropatelar. Además a los 12 meses aún se encontraron déficits de fuerza del 27% en cuádriceps y del 9% en isquiotibial a una velocidad de contracción de 60º/s, así como del 12% y 7% respectivamente a una velocidad de 180º/s.
Aunque la bibliografía científica muestra que el mecanismo de lesión del LCA se relaciona en un 70% con una caída o recepción monopodal, solo el 14% de los estudios incluyeron al menos un Hop tests (test de salto), y entre todos los artículos había 16 test diferentes, por lo que vemos que no existe un test validado para medir la recuperación. Durante un Hop test se producen aceleraciones y deceleraciones y puesto que en la mayoría de los deportes nos encontramos con que estas acciones son las más importantes, habría que incluirlos en todas las batería de test, intentando encontrar un test modelo para cada deporte o acción.
Además, podemos encontrar estudios, como el Kajiwara, M et al. 2019, en el que muestran que los ejercicios, como caída a una pierna, con dos tareas provocan más rotación interna tibial que ejercicios con tareas simples. Esta rotación interna tibial supone que el LCA soporta más carga, aumentando las posibilidades de lesión. Esto pone de manifiesto la necesidad de que, además de incluir test de salto, estos deben incluir tareas cognitivas para valorar y entrenar al deportista para la vuelta a la competición.
Otro aspecto a tener en cuenta en estas baterías de test es que tan solo el 12% de los estudios incluyeron un examen clínico de la rodilla operada. Este examen clínico se conformaba de una valoración de la estabilidad ligamentosa, medición del rango de movimiento, estado de efusión en rodilla y la circunferencia del músculo. Estos aspectos también deberían formar parte del 100% de las baterías de test, puesto que cualquier alteración negativa de estos aspectos ya sería suficiente para retrasar la entrada del jugador a la competición.
Aunque hoy en día hay validados muchos cuestionarios para valorar aspectos psicológicos de los pacientes, solo el 12% de los estudios incluyeron un cuestionario al paciente. Estos cuestonarios son de vital importancia para ver si el progreso que nosotros objetivamos en el deportista, éste también es consciente y no desarrolla catastrofismo, inseguridades o kinesiofobia.
En la revisión podemos encontrar que solo hay 3 estudios que valoran la calidad de movimiento, uno de los aspectos en auge hoy en día en el ámbito del entrenamiento personal y de la fisioterapia. El control motor y la calidad del movimiento están cobrando cada vez más importancia porque parece que son capaces de predecir y prevenir las lesiones. Solo 1 de estos estudios valoró el control y calidad de movimiento en fatiga de la pierna lesionada, y esto es de suma importancia, ya que las lesiones deportivas suelen ocurrir en los últimos minutos de juego. En mi opinión, es uno de los aspectos más importantes a la hora de determinar cuando debe el deportista volver a la competición, puesto que es la representación más clara de que el movimiento y fuerza están gobernados por un programa motor que respeta biomecánicamente el cuerpo y que es capaz de utilizar la mínima fuerza posible para realizar el mismo gesto deportivo y prevenir una lesión. Si además el deportista es capaz de realizar este gesto en fatiga, estará más preparado para volver al terreno de juego.
El estudio de Burgi CR. et al. destacan que la mayoría de los estudios de la revisión se llevaron a cabo antes del consenso del 2016, por lo que sus batería de test no siguen las indicaciones del consenso.
Estas recomendaciones para saber cuando el jugador puede volver al terreno de juego son:
- Utilice una batería de pruebas.
- Elija tareas abiertas (menos controladas) en lugar de tareas cerradas (más controlada) en la medida de lo posible.
- Incluir pruebas con elementos de toma de decisiones reactivas.
- Evaluar la preparación psicológica para volver al deporte.
- Controlar la carga de trabajo interna y externa.
En el segundo artículo (Webster, K.E. 2019), se realiza una revisión sobre las batería de test, pero haciendo hincapié en si éstas determinan la vuelta de forma segura al terreno de juego y si previenen futuras lesiones de rodilla o LCA. Los datos que aporta parece que son alarmantes, puesto que solo un 23% de los pacientes pasan las baterías de test, tanto si han vuelto al deporte como si aún no lo han hecho. Pasar la batería de test disminuía en un 60% la probabilidad de sufrir una lesión en el LCA operado, pero no disminuía las lesiones en general de rodilla y aumentaba en un 235% la probabilidad de sufrir una lesión en el LCA contralateral. Estos datos hay que cogerlos con pinzas, porque como ya hemos visto en el artículo anterior, las batería de test aún no se han optimizado y pocos estudios están utilizando el consenso del 2016.
Lo que parece estar claro es que aún nos queda mucho camino por andar para poder valorar, entrenar y recomendar cuando debe ser la vuelta al deporte. La recuperación de una lesión postquirúrgica, en la que intervienen tantos profesionales diferentes y las etapas de tratamiento se solapan, es realmente difícil, sumado a las presiones ejercidas por el propio deporte o por el deportista, pero no debemos olvidar que nuestras decisiones afectan directamente a los deportistas y que debemos tener en cuenta las posibles consecuencias a largo plazo que les puede acarrear volver a desarrollar una actividad física intensa o de competición. No solo a nivel deportivo, sino a nivel personal.
Que no nos coma nuestro ansia ni la del deportista por volver a la actividad física, porque más vale tarde que nunca.
Guillermo Molinero
Miembro del Grupo de Investigación de Dolor Musculoesquelético y Control Motor
Bibliografía:
– Burgi CR, et al. Which criteria are used to clear patients to return to sport after primary ACL reconstruction? A scoping review. Br J Sports Med 2019;0:1–10.
– Webster, K.E. & Hewett, T.E. What is the Evidence for and Validity of Return‐to‐Sport Testing after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Surgery? A Systematic Review and Meta‐Analysis. Sports Med (2019) 49: 917.
– Kobayashi A, Higuchi H, Terauchi M, Kobayashi F, Kimura M, Takagishi K. Muscle performance after anterior cruciate ligament reconstruction. Int Orthop. 2004;28(1):48–51.
– Kajiwara, M., Kanamori, A., Kadone, H. et al. Knee biomechanics changes under dual task during single-leg drop landing. J EXP ORTOP (2019) 6: 5.
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