La relación cuerpo-mente sigue siendo el gran enigma. Cada vez se destinan mayores esfuerzos y recursos de investigación a dilucidar esta compleja asociación.
Y es que a pesar de los avances y de los sorprendentes descubrimientos, cada vez somos más conscientes de que “lo que sabemos hoy día, es que no sabemos nada”.
Volveremos a hablar hoy del placebo, esa poderosa arma terapéutica que abre la farmacia del cerebro, la farmacia más efectiva y eficiente en el tratamiento del Dolor.
Como ya hablamos en otra entrada de este blog (véase Placebo y Nocebo: procesos activos en Terapia Manual), el placebo ha pasado, a lo largo de la historia de la investigación biomédica, de considerarse un mero “engaño” a utilizarse como terapia control en el tipo de estudio de mayor grado de evidencia actual, el Ensayo Clínico Aleatorio (ECA).
Pero aún más interesante, actualmente sabemos que utilizar éticamente el placebo como parte activa de nuestro tratamiento, incluso de forma abierta (siendo el paciente consciente de que está recibiendo un placebo), mejora nuestros resultados clínicos finales, y no poco.
En Terapia Manual y en general en Fisioterapia, el uso efectivo del placebo pasa fundamentalmente por la habilidad en el manejo de las expectativas y el condicionamiento o aprendizaje (personal o social).
La apariencia, actitud y reputación profesional, las creencias, habilidades comunicativas,humanidady empatía, son factores determinantes en el devenir de nuestro tratamiento basado en la neurofisiología más actual (ya el compañero nos dejó claro que nuestra profesión necesita el VAR)
Pero…¿Qué ocurre en el cerebro? ¿Qué hace que el contexto, lo que sucede en torno a la terapia en sí misma, y no tanto el mecanismo o principio activo del tratamiento, provoque cambios a nivel neurofisiológico?
LAS EXPECTATIVAS…
“Nuestra manera de ver las cosas, y sobre todo la manera en la que nos sentimos, depende en gran parte de lo que anticipamos o esperamos que sentiremos”. Irving Kirsch
Sabemos que todas nuestras expectativas, creencias y pensamientos se encuentran fundamentalmente en la corteza prefrontal (CPF).
Si creemos fielmente en que alguien o algo nos va a quitar el dolor, la CPF emitirá una serie de instrucciones a otras partes de la corteza y a núcleos más profundos, así como al hipotálamo, que provocarán la activación del sistema nervioso sutónomo, sistema endocrino, inmune… entre otros, generando cambios en la fisiología del Dolor, incluso en el comportamiento humano y conductas en torno a dicho dolor.
EL CONDICIONAMIENTO…
“Las consecuencias de un acto afectan a la probabilidad de que se produzca de nuevo”. B.F. Skinner
Todos conocemos el famoso experimento de los perros de Pavlov, en el cual se demuestra cómo la presentación de un estímulo inicialmente neutro (una campana) asociado repetidamente a un estímulo incondicionado (comida), es decir, un estímulo que genera una respuesta automática (salivación), es capaz de generar posteriormente por sí mismo una respuesta casi idéntica a la respuesta incondicionada, convirtiéndose por tanto en un estímulo condicionado, es decir, generando un fenómeno de condicionamientoclásico.
Además, sabemos que este condicionamiento podría generalizarse incluso a estímulos o situaciones semejantes al estímulo condicionado (un diapasón, un silbato…), o extinguirse, cuando el estímulo condicionado se presenta frecuentemente sin la compañía del incondicionado.
Existe otra forma de aprendizaje por condicionamiento, conocida como condicionamiento operante, en el cual el mantenimiento o eliminación de conductas se producirá en función de las consecuencias o respuestas derivadas de dichas conductas.
Nos centraremos en la respuesta analgésica placebo mediada por condicionamiento, la cual también sucede en los seres humanos, a través del sistema meso-cortico-límbico o sistema de recompensa.
Al principio, la visualización de la comida provoca la activación de la corteza visual, la cual emite una señal al hipotálamo, y desde el hipotálamo se activa todo el sistema para que se salive y se inicie la digestión.
El hecho de comer, vital para la supervivencia, es el que genera la activación del sistema de recompensa (queremos comer para sobrevivir) pero… ¿cómo funciona este sistema y por qué se produce el condicionamiento?
A grandes rasgos, cuando comemos algo, se produce la activación del hipotálamo (núcleos ventral y lateral), lo cual produce la liberación de serotonina y encefalinas en gran cantidad hacia una región del mesencéfalo fundamental en el sistema de recompensa: el área tegmental ventral(ATV)
Más del 90% de las neuronas del ATV son productoras de dopamina (además de serotonina y otros neurotransmisores); de tal forma que cuando comemos, se produce un aumento de la producción y liberación de dopamina hacia otras áreas del cerebro: Amígdala, Hipocampo, Núcleo Accumbensy CPF.
Cada una de estas áreas va a dar un valor al estímulo (comida):
(1) La CPFse ocupa de todo el procesamiento cognitivo en torno al estímulo, es decir, el hecho de que pensemos en dicho estímulo y que nos planteemos o no volver a estar expuestos de nuevo al mismo, así como de la planificación de acciones para ello (ir a la compra, planificación del horario, recursos económicos, etc.).
La liberación continuada de dopamina genera una inhibición de la corteza, es decir, automatiza y hace inconsciente la respuesta o conducta.
(2)La Amígdalaes la encargada de la producción de una respuesta emocional asociada, sea positiva o negativa.
(3)El Hipocampo, ayudado por la CPF, genera la memoria contextual. Esto favorece que cada vez que aparezca un estímulo contextual condicionado (campana) pueda producirse la activación de un patrón similar en el cerebro (sistema de recompensa), así como el inicio de una serie de respuestas condicionadas asociadas (salivación y digestión).
(4)El Núcleo Accumbens es el más importante del sistema de recompensa; recibe proyecciones dopaminérgicas (receptores D1 y D2), pero también de glutamato (receptor NMDA), y es el encargado de otorgar al estímulo el valor hedónico (si el estímulo es bueno o malo y si voy a querer seguir estando expuesto a dicho estímulo).
El hipocampo, la CPF y amígdala, van a comunicarse y liberar glutamato de nuevo al núcleo accumbens, que va a sufrir un fenómeno denominado long term potentiation, característico de las sinapsis glutamatérgicas.
Así, se genera plasticidad y memoria, haciendo que recordemos las circunstancias que nos causan recompensa o aversionan y cada vez nos sea más fácil pensar en ellas espontáneamente. Este fenómeno está relacionado con la generalización del condicionamiento, de tal forma que estímulos, situaciones o pensamientos similares al estímulo condicionado podrían desencadenar la activación del sistema de recompensa y, por ende, de las respuestas asociadas.
La liberación de neurotransmisores como dopamina, opioides, serotonina o GABA durante este proceso, es lo que genera la sensación de bienestar, euforia o recompensa para el cerebro.
La analgesia mediada por expectativas y condicionamiento clásico ha sido demostrada por múltiples estudios, en los que se demuestra un efecto analgésico superior en presencia de estos fenómenos.
Así, sabemos por ejemplo que si un paciente acude a nosotros recomendado, esto facilita la respuesta analgésica placebo a través de un mecanismo basado en sus expectativas; o cómo las experiencias previas que un paciente haya tenido con otros profesionales o tratamientos, tiene importante influencia en los resultados clínicos finales mediado por condicionamiento clásico.
Recientemente fue publicado un estudio en el cual se intentó demostrar por primera vezla existencia de un efecto analgésico placebo inducido por condicionamiento operante, no investigado por ningún estudio hasta la fecha. Este efecto se basaría en la contingencia entre las respuestas de dolor y sus consecuencias (reforzadores/castigadores).
Participaron 75 sujetos y se utilizó un paradigma de refuerzo/castigo con colores, de tal forma que los sujetos recibían un estímulo doloroso de la misma intensidad (TENS simulado), y si experimentaban un efecto analgésico placebo recibían un estímulo de un color; por el contrario, si no se producía dicho efecto se les sometía a un estímulo de color diferente.
Para calificar la intensidad del dolor se utilizó la Escala Numérica Visual (NRS).
Se utilizaron 2 colores: azul y naranja. En el grupo experimental para la mitad de los participantes el color azul era un placebo, ya que las respuestas bajas de dolor fueron recompensadas después de este color; mientras que el color naranja no lo fue, pues las respuestas de dolor elevado fueron recompensadas por este color.
Además, las respuestas de dolor alto fueron castigadas posteriormente por el color azul y las respuestas de dolor bajo fueron reforzadas por color naranja en la fase experimental o condicionante.
Para la otra mitad de los participantes el color de los estímulos fue invertido.
Para determinar si la contingencia entre reforzadores/castigadores y las respuestas al dolor fue necesaria para inducir la analgesia placebo por el condicionamiento operante, el grupo control recibió refuerzos y castigos aleatoriamente, es decir, de manera no contingente.
No se informó a los participantes ni del significado de los estímulos de color ni de la hipotética asociación entre los estímulos de color y los estímulos de dolor. Sólo se les informó de que se utilizarían colores durante el procedimiento y de la utilización del TENS (realmente simulado) como medición objetiva de la respuesta dolorosa.
Mediante este procedimiento, se demostró que los sujetos experimentaron menos dolor cuando recibieron estímulos placebo en comparación con los que recibieron estímulos no placebos, a pesar del cese de reforzadores y castigadores continuos en la fase post-test.
Este efecto sólo se demostró cuando los reforzadores y castigadores estaban supeditadas a las respuestas de dolor.
Además, la analgesia placebo por condicionamiento operante no se extinguió a lo largo del curso del experimento, incluso se mantuvo en la fase post-test, y fue independiente de si el sujeto creía o no en la influencia de los reforzadores y castigadores sobre su respuesta de dolor, determinado mediante la aplicación de un cuestionario a posteriori.
Podríamos seguir indagando en todos los fenómenos que ocurren en torno a lo que actualmente y, como hemos visto, hoy definimos como efecto placebo; pero ello daría para no sé cuantos post, publicaciones, libros, enciclopedias, etc.
Por terminar, cabe reflexionar acerca de la necesidad de abandonar la concepción del placebo como un engaño, sustituyéndola por la integración de este increíble proceso como una oportunidad, una oportunidad no sólo para mejorar nuestros procedimientos terapéuticos en torno al dolor, sino de ser conscientes que “tenemos en nosotros mismos la capacidad de evocar pensamientos que nos ayuden a vivir mejor y percibir la realidad de manera diferente”.
En memoria a un gran divulgador científico fallecido recientemente…
“El alma está en el cerebro”. Eduard Punset
(09/11/1936-22/05/2019)
Juan Montaño Ocaña
Miembro del Grupo de Investigación en Dolor Musculoesquelético y Control Motor UE
Tmouniversidadeuropea@gmail.com
BIBLIOGRAFÍA:
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- Arias-Carrión O, Carraza-Santiago X, Salgado-Licona, Salama M, Machado S, Nardi AE, Menéndez-González M, Murillo-Rodríguez E. Orquestic regulation of neurotransmitters on reward-seeking behavior. International archives of medicine. 2014;16(7):29.
- Adamczyk WM, Wiercioch-Kuzianik K, Bajcar EA, Babel P. Rewarded placebo analgesia: a new mechanism of placebo effect base on operant conditioning. European Journal of Pan. 2019;23(5):923-935.
- Rossetini G, Carlino E, Testa M. Clinical relevance of contextual factors as triggers of placebo and nocebo effects in musculoskeletal pain. BMC Musculoskeletal Disorders. 2018. 22;19(1):27.
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