Ejercicio isométricos al descubierto

            ¿Se justifica el uso de los isométricos en un dolor agudo de tendón? Esta pregunta ha sido replanteada en un interesante editorial publicado en British Journal of Sport Medicine con el título Isometric exercise for acute pain relief: is it relevant in tendinopathy management? en el que sus autores critican que los métodos de investigación clínica utilizados por los autores para justificar su puesta en práctica en un paciente con dolor agudo de tendón no son los adecuados. El norteamericano Silbernagel y sus colegas Rathleff, Thorborg y Vicenzino, que firman esta publicación, cuestionan a través de un modelo dinámico de pregunta/respuesta las bases teórico-práctica en el tratamiento de la tendinopatía basado en ejercicio que llevan vigentes más 20 años.^[1]

            Hasta este momento lo que sabíamos provenía del prolífico equipo dirigido por los profesores Dr. Karim Khan, Dr. Nicola Maffulli y Dra. Jill Cook quienes han estado trabajando en varias líneas de investigación desde sus comienzos en el año 1998 con el trabajo Patellar tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management ^[2]y un año más tarde con el reconocido Histopathology of Common Tendinopathies^[3]en el desarrollo de una aparente sólida estructura  de conocimiento que parecía dar respuesta a las necesidades prácticas del fisioterapeuta en el abordaje de la tendinopatía.

            De manera más concreta, este equipo ha puesto énfasis no sólo en los mecanismos fisiopatológicos tisulares sino que ha sido capaz de identificar algunos procesos de centralización del dolor como una parte esencial del desarrollo de una tendinopatía. Además, en lo que respecta a la fisioterapia manual, como es conocido por todos, sus trabajos plasmados en el decálogo Ten treatments to avoid in patients with lower limb tendon painhan abogado por la “desmitificación” de la manipulación del tejido (estiramiento, masaje o fricción) y la puesta en valor del ejercicio isotónico e isométrico como responsables no sólo de la mejora clínica a medio y largo plazo sino del aumento de la tolerancia a la carga.^[4]En lo tocante a esta última modalidad, el ejercicio, desde el grupo australiano han venido sosteniendo que la contracción isométrica ha demostrado superioridad frente a otras modalidades tanto en la variable umbral de dolor a la presión como en la inhibición central de áreas relacionadas con la integración de la experiencia nociceptiva.

            En 2015 dieron un paso más allá con la publicación de Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy donde profundizaron en los mecanismos de analgesia inducida por ejercicio isométrico en un estudio dirigido por la también profesora Ebonie Río y que contó con la excepcional participación de la Dra. Jill Cook, Dr. Craig Purdam y el “creativo” especialista en dolor Dr. Lorimer Moseley.^[5]A partir de un “ambicioso” diseño de estudio basado en ciego simple y aleatorización cruzada compararon los efectos inmediatos y a los 45 minutos de aplicar 5 series de 45 segundos de contracción isométrica 70%1RM con descanso entre series de 2 minutos frente a un programa de isotónicos. Los autores concluyeron que los isométricos eran una fuente potente de analgesia en la tendinopatía rotuliana capaz de reducir el dolor inmediatamente después del programa hasta los 45 minutos.Además, sostuvieron que se trataba de una modalidad de contracción que podía ser recomendada durante la temporada, en preactividad o postactividad debido a la eficacia en la reducción de la inhibición por dolor del cuádriceps y al escaso impacto que tenía sobre la fuerza muscular.

            Sus trabajos no finalizan en este punto sino que tan sólo dos años más tarde, en 2017, Río y cols., daría a conocer los resultados de un impactante trabajo Isometric Contractions Are More Analgesic Than Isotonic Contractions for Patellar Tendon Pain: An In-Season Randomized Clinical Trial”^[6]donde confirmarían los excelentes resultados obtenidos en un ensayo aleatorizado donde se valoraba un protocolo de isométricos basados en la extensión de la pierna y el mantenimiento de 60º de flexión de rodilla al 80% MVIC frente a isotónicos y en el quelos autores defendieron que no sólo reducía el dolor a corto plazo sino que estos efectos eran sostenibles al mes de finalizar el protocolo.

            Pero las críticas a estos resultados no se hicieron esperar.En el mes de mayo de 2019 la prestigiosa British Journal of Sport Medicine y el equipo norteamericano de la Universidad de Delaware dirigido por Silbernagely cols. publican un “duro” editorial en Isometric exercise for acute pain relief: is it relevant in tendinopathy management? donde cuestiona varios aspectos cruciales que ponen en tela de juicio las generalización de los postulados enunciados en los estudios anteriores.^[7]

            En primer lugar, denuncian la heterogeneidad de los efectos obtenidos en el alivio del dolor especialmente en el segundo estudio (Río y cols., 2017). Este hecho, esgrimen los autores, ha perjudicado a la forma en la que hasta ahora hemos entendido los isométricos pues los resultados han llegado incluso a extrapolarse a otros tendon es como se muestra en un popular libro de texto de medicina deportiva recientemente actualizado.^[8]  Pero lo más importante, es que elestudio original de Rio y cols., no ha podido ser comprobado en un estudio de replicación pre-registrado utilizando los mismos métodos y resultadosen 20 individuos que sufren de tendinopatía patelar y que fue presentado en la Conferencia de Medicina deportiva escandinava.^[9]

            En segundo lugar, los autores aducen que el orden de la progresión de ejercicio es relevante y que no debe ignorarse las investigaciones que apoyan el uso de ejercicio isotónico en etapas tempranas de la readaptación frente al uso de los isométricos que defienden los australianos. Además, contradicen la idea generalizada entre los clínicos de que la progresión con dolor es contraproducente para la recuperación y refuerzan la premisa de que la realización de ejercicio con dolor podría llegar a ser beneficiosa. De una forma más explícita, este grupo critica que todavía no podemos identificar los efectos adversos de cargar una estructura tendinosa sintomática y que la mejor manera de medir la recuperación no es ni inmediatamente después de hacer ejercicio isométrico ni tan siquiera 45 minutos después de realizarlo.

            Uno de los aspectos cruciales en esta segunda crítica es el cambio de concepto donde se sitúa el dolor como síntoma guía de la progresión y no la tolerancia del tendón. Esta pretendida modificación del paradigma podría llevar, según este equipo, a una mala interpretación del clínico al considerar óptimo promover actividad de recuperación tan sólo teniendo como premisa la ausencia de dolor y no la restitución tisular del tendón. Además podría incluso confundir a los pacientes porque altera el mensaje que se ha trasladado a la población hasta este momento de que la tendinopatía es una enfermedad de larga evolución que requiere varios meses para garantizar la recuperación.

            Por último, Silbernagel y cols. exponen que en la actualidad no se ha demostrado la superioridad del isométrico frente al isotónico cuando se trata de forma aguda una tendinopatía.^[10]Incluso se apoyan de algunos estudios con tamaños muestrales superiores y un bajo riesgo de sesgo que sugieren la incorporación de concéntricos, isométricos y excéntricos en la readaptación antes y durante la temporada.

            En consecuencia es preciso aclarar cuáles son los postulados actuales sobre el ejercicio isométrico en el tratamiento de una tendinopatía. En la siguiente tabla podrá comparar los postulados actuales sobre las concepciones teórico/prácticas que esgrimen ambos grupos.

 

Río y cols. (2015; 2017)	Silbernagel y cols. (2019)
“El ejercicio no debe ser realizado en presencia de dolor”	“No está claro que el dolor detenga la recuperación del tendón”
“La carga del tendón progresiva es clave para la disminución del dolor”	“No existe evidencia suficiente para confirmar que la carga progresiva esté justificada en una tendinopatía aguda”
“El modelo centrado en dolor debe ser guía para cuantificar la evolución”	“El modelo centrado en dolor no debe ser guía para la evolución sino en capacidades funcionales y recuperación estructural”
“El ejercicio isométrico ha demostrado superioridad frente al isotónico”	“No existe convergencia entre la superioridad de una modalidad de contrición isotónica frente a la excéntrica”
“El ejercicio isométrico parece ser eficaz en el control del dolor en una tendiopatía rotuliana”	“No se debe extrapolar a otras tendinopatías”

Tabla 1.Comparación sobre los postulados sobre eficacia del ejercicio isométrico en el tratamiento de la tendinopatía en fase aguda.

 

            Como hemos visto las propuestas de tratamiento deben ser rebatidas con argumentos basados en resultados de los ensayos clínicos. La contraposición de modelos centrados en la búsqueda del alivio del dolor frente aquéllos que defienden la restauración de la estructura sigue siendo hoy en día un “Talón de Aquiles” para el desarrollo del conocimiento científico en Fisioterapia.

            Aunque es cierto que, más allá del enfoque que prevalezca es preciso mencionar que el desarrollo conceptual y práctico en el manejo de la tendinoapatía en fase aguda debe ser siempre amparado por los criterios que exige un modelo de práctica clínica basada en la evidencia que no termine “arrinconando” el necesario enfoque biopsicosocial que demandan nuestros pacientes.

Sebastián Martín Pérez

Miembro del Grupo de Investigación en Dolor Musculoesquelético y Control Motor

tmouniversidadeuropea@gmail.com

REFERENCIAS

^[1]Gravare Silbernagel K, Vicenzino BT, Rathleff MSy cols. Isometric exercise for acute pain relief: is it relevant in tendinopathy management? Br J Sports Med Published Online First: 10 May 2019.

^[2]Khan KM, MaVulli N.,Coleman BD,CookJL and Taunton JE. Patellar tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management.Br J Sports Med 1998;32:346–355.

^[3]Khan KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, y Astrom M.Histopathology of common tendinopathies. Update and implications for clinical management. Sports Med1999 Jun;27(6):393-408.

^[4]Cook JL Ten treatments to avoid in patients with lower limb tendon pain. Br J Sports Med2018;52:882.

^[5] Rio E, Kidgell D, Purdam C, et al Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med 2015;49:1277-1283.

^[6]RioE,van ArkM., DockingS.,Moseley G., KidgellD.,GaidaJ., van den Akkery cols.   Isometric Contractions Are More Analgesic Than Isotonic Contractions for Patellar Tendon Pain: An In-Season Randomized Clinical. Trial Clinical Journal of Sport Medicine2017; 27(3):253–259

^[7]Gravare Silbernagel K, Vicenzino BT, Rathleff MSy cols. Isometric exercise for acute pain relief: is it relevant in tendinopathy management? Br J Sports Med Published Online First: 10 May 2019.

^[8] Brukner P., Clarsen B.,Cook J. Y cols. La medicina clínica deportiva de Brukner & Khan. 5 Ed . Nueva Gales del Sur: McGraw-Hill Education Australia, 2017.

^[9]Holden S.,Lyng K., Graven-Nielsen T.,  y cols. ¿El tipo de contracción es el ejercicio isométrico versus isotónico para la analgesia aguda en la tendinopatía patelar? Un ensayo cruzado aleatorio. Presentado en la Conferencia de medicina deportiva escandinava, Copenhague, Dinamarca, 2019.

^[10]van Ark M, Cook JL, Docking SI, et al. Do isometric and isotonic exercise programs reduce pain in athletes with patellar tendinopathy in-season? A randomised clinical trial. J Sci Med Sport2016;19:702–6.