¿Alguna vez te has hecho un esguince?
¿Has buscado tratamiento o has pensado?: – bah! en un par de días se me pasa, total, puedo seguir andando aunque sea con dolor…
El esguince lateral de tobillo es una de las patologías más subestimadas del aparato locomotor, tanto por el personal sanitario como por el personal no sanitario. De hecho, solo el 50% de las personas que sufren un esguince buscan atención sanitaria, y según el último artículo de Consenso sobre Esguince Lateral de Tobillo, se producen 7 esguinces cada 1000 exposiciones.
Si hacemos cuentas, podemos observar de que hay un gran número de personas que sufren un esguince y nunca llegaran a recuperarse y desarrollaran inestabilidad de tobillo, ¿eres o quieres ser una de ellas?, yo desde luego, no.
En la última actualización del Consenso sobre Esguince Lateral de Tobillo hacen una revisión sobre la factores intrínsecos y extrínsecos para sufrir un Esguince Lateral de Tobillo, diagnóstico, tratamiento, prevención y vuelta al deporte o trabajo.
A continuación tenéis un resumen con lo más destacable del artículo.
Factores Intrínsecos y Extrínsecos
En la tabla podemos observar el nivel de evidencia que tiene cada uno, siendo los más importantes el la dorsiflexión de tobillo, la propiocepción y la puntuación en el Single Leg Balance.
Tabla Esguince lateral Tobillo
Una reflexión sobre estos factores, a mi parecer, es que, aunque estos tres factores son los que tienen más evidencia, podemos ver que el resto pueden relacionarse entre ellos.
Por ejemplo, una fuerza, coordinación y resistencia cardiovascular reducida, influirá sobre el grado de fatiga muscular general de una persona o deportista, por lo que su propiocepción y su fuerza monopodal se verá disminuida. Siendo posible que un deportista tenga una buena dosiflexión, buena propiocepción y pueda mantener la postura a la pata coja durante más de 30 segundos y que aún así, sufra un esguince lateral de tobillo en los últimos minutos de su deporte, por lo que aunque estos factores solo tienen un nivel 3, es importante considerarlos en deportistas, y aun más, en personas sedentarias que realizan actividades deportivas de forma lúdica de pascuas a ramos.
Pronóstico
Los esguinces cursan con tantos síntomas diferentes en cada persona y tantos mecanismos lesionales diferentes, que es muy difícil saber si tendrá buen o mal pronóstico. El consenso sobre esguince lateral de tobillo concluye que es importante tener en cuenta todo los posibles factores que hayan propiciado el esguince y empezar el tratamiento cuanto antes para evitar recaídas, puesto que el no tratamiento o la inmovilización prolongada no es efectiva.
Diagnóstico
Para el diagnóstico de esguinces severos, y con el objetivo de excluir una posible fractura, las Reglas de Tobillo de Otawa son las más precisas, y deberían hacerse durante la primera semana después de la lesión. Es importante aprender a realizarlas, ya que solo se descubre una fractura en el 15% de los esguinces en los que se realiza una radiografía, por lo que podemos evitar radiografías innecesarias.
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La radiografía no nos dará información de la rotura de ligamentos, a no ser que observemos una avulsión del astrágalo o del peroné…así que, ¿en qué tenemos que fijarnos si sospechamos de una rotura de ligamentos?
– Dolor en y alrededor del maleolo peroneo
– Hematoma o inflamación en maleolo peroneo
– Test de cajón anterior de tobillo positivo 4 o 5 días posteriores a la lesión
El diagnóstico de un esguince siempre es difícil, puesto que depende del pacientes darnos la información sobre lo que sucedió, el mecanismo lesional y su dolor. Deberemos de ser cautos a la hora de empezar el tratamiento y juzgar que técnicas de tratamiento y cuando utilizarlas dependiendo de su evolución.
Tratamiento
Para el tratamiento, el consenso arroja algo de luz sobre el uso de hielo, antiinflamatorios, inmovilización y ejercicio.
La creencia general es que deberíamos poner en alto el pie y aplicarle frio, pero la crioterapia o RICE como único tratamiento para reducir el dolor, la inflamación y la función no tiene suficiente evidencia científica. Pero si lo combinamos con ejercicio es mejor que el calor para disminuir la inflamación y mejorar la función a corto plazo, permitiendo que el paciente empiece a apoyar antes el tobillo.
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Los AINES (antiinflamatorio no esteroides) han demostrado que reducen el dolor a corto plazo, pero hay que tomarlos con precaución, puesto que aun no se sabe con seguridad si afectan al proceso de regeneración de la lesión. Por lo que, ante un esguince leve o moderado, podremos aplicar primero un tratamiento conservador, y si no conseguimos descender el dolor, será de gran ayuda el antiinflamatorio.
La inmovilización del tobillo solo debería hacerse por un máximo de 10 días y ofrece peores resultados que un vendaje funcional combinado con ejercicios durante 4-6 semanas.
En cuanto al ejercicio, hay mucha evidencia científica de que mejora la función, previene y mejorar la inestabilidad de tobillo y reduce el tiempo de recuperación. No esta claro si el ejercicio guiado es mejor que el no guiado, puesto que existen evidencias contrapuestas. La razón de esto puede deberse a la metodología de los estudios y a los ejercicios utilizados.
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La movilización articular manual del tobillo aporta disminución del dolor a corto plazo, así como un aumento del ROM a la dorsiflexión, y combinado con ejercicio aumenta su eficacia.
Dadas todas las terapias de las que disponemos, el trabajo de un fisioterapeuta es realizar un razonamiento clínico y aplicar todas las armas a su alcance para provocar el mayor cambio en el paciente lo más rápido posible.
En el consenso, podemos observar que la mayor parte de los tratamientos, en combinación con ejercicio siempre mejoran los resultados, por lo que el ejercicio será lo más importante dentro de nuestra intervención.
Prevención
Para la prevención, las tobilleras y vendajes con tape y el entrenamiento del tobillo (propiocepción, equilibrio) ofrecen buenos resultados para disminuir los esguinces repetitivos.
El Consenso sobre Esguinces Laterales de Tobillo ofrece una amplia información y base de datos para poder crear un protocolo de tratamiento para el esguince lateral de tobillo, individualizando el protocolo en cada caso, conseguiremos que el paciente mejore lo antes posible y pueda volver a su vida laboral o deportiva en las mejores condiciones posibles.
Mi propuesta general de tratamiento para englobar todas estas intervenciones:
– Para las etapas iniciales del tratamiento (3-5 días), la movilización articular manual, el tratamiento de la musculatura (no incluida en el consenso), la inmovilización por medio de vendajes funcionales y, dependiendo de la capacidad del paciente, ejercicios de movilidad de tobillo y dedos, nos ayudaran a controlar la inflamación y el dolor del paciente.
– Para etapas posteriores en las que el dolor e inflamación han bajado y es capaz de apoyar, la movilización articular manual, tratamiento muscular y los ejercicios de reeducación del apoyo en la marcha y entrenamiento de la propiocepción y estabilidad del tobillo será lo más importante.
– Para etapas finales, en las que ya no hay dolor, es de vital importancia la valoración del complejo pie-tobillo-rodilla-cadera, y crear un programa de ejercicio dirigido a solucionar los problemas de movimiento y coordinación que presente el paciente, prestando atención a los requerimientos de su vida deportiva, laboral o personal.
Guillermo Molinero
Miembro del Grupo de Investigación de Dolor Musculoesquelético y Control Motor
Bibliografía
  • Vuurberg G. et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med 2018;52:956.

 

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