En las entradas anteriores sobre Hallux Valgus, hemos repasado las consecuencias biomecánicas del Hallux Valgus y los posibles tratamientos con terapia manual y órtesis.
En este post, veremos que evidencia científica hay para que complementemos el tratamiento manual y órtesis con un programa de ejercicios.
En los estudios sobre ejercicio, se busca disminuir la angulación del Hallux Valgus por medio del fortalecimiento de la musculatura que controla esta articulación y le da estabilidad, sobre todo se centran sobre el trabajo de la musculatura intrínseca del pie y del abductor del pulgar.
Diferentes estudios han buscado que ejercicios son mejores que otros para activar el abductor del pulgar. En el estudio de Kim et al. (1) compararon la activación del abductor del pulgar frente al adductor del pulgar en dos ejercicios diferentes por medio de electromiografía.
Encontraron que el ejercicio toe-spread es superior en pacientes con Hallux Valgus Moderado en cuanto a generar activación en el abductor del pulgar con respecto al shortfoot, y que el ratio de activación entre abductor y aductor del pulgar es mayor con el toe-spread, por lo que sería un buen ejercicio para que un paciente de Hallux Valgus Moderado hiciera para poder frenar e incluso reducir su Hallux Valgus, ya que, si conseguimos activar el abductor del pulgar y además modular la activación del abductor/adductor del pulgar, estaríamos incidiendo sobre una de las causas intrínsecas del Hallux Valgus, estabilizando la articulación y limitando su luxación.
Además, en el estudio observaron que cuando se realizaba el shortfoot, se producía una aducción del primer meta, posiblemente por el efecto de cuerda de arco que provoca el flexor y extensor, empeorando la angulación del Hallux Valgus y restando fuerza al abductor del pulgar. Por lo que tenemos que tener cuidado al preescribir ejercicios a pacientes con Hallux Valgus, puesto que si mandamos el shortfoot, posiblemente empeoremos su condición si no enseñamos antes a realizar el toe-spread.
En el artículo hablan de como enseñar el toe-spread y el tiempo que hay que dedicar para enseñarlo correctamente. La mejor forma de realizarlo es la siguiente:
Toe-Spread: paciente de pie o sentado, pie totalmente apoyado, flexión dorsal primer dedo del pie sin levantar la planta del pie del suelo y a continuación, extensión de los dedos del pie intentando separarlos lo máximo posible, llevando el dedo gordo hacia fuera del pie mientras lo lleva hacia el suelo.
En otro estudio (2), en el que combinaban una órtesis durante más de 8 horas al día frente a ejercicio+ortesis 8 horas al día. Encontraron que el grupo que realizaba el ejercicio + ortesis durante 8 semanas, experimentaron cambios significativos en la 
angulación del hallux Valgus en reposo y cuando el paciente realiza una activación del abductor del primer dedo, así como una hipertrofia del abductor del pulgar.
Además los investigadores concluyeron que para activar el abductor del pulgar, lo mejor es realizar una abducción + una extensión del primero dedo, siendo una buena estrategia para activarlo realizar una flexión dorsal previa del primer dedo, y luego pedir una separación del quinto y el primer dedo del pie mientras se llevan hacia el suelo, ejercicio parecido al toe-spread. Estas conclusiones son solo aplicables a pacientes jóvenes 20-30 años con Hallux Valgus moderado, pero abren un camino a seguir para la prevención y tratamiento del hallux valgus.
En otro estudio (3), se consiguieron excelentes resultados con una intervención que combinaba un separador del primer dedo durante más de 8 h/día, movilización articular de los dedos del pie y tobillo y estiramientos del tendón de Aquiles 3 días a la semana durante 12 semanas y ejercicios de fortalecimiento para la flexión plantar del primer dedo, abducción del primer dedo y flexión plantar de todos los dedos, aumentando el volumen de entrenamiento todas las semanas.
En él consiguieron disminuir la angulación del Hallux Valgus, disminuyeron el dolor, mejoraron la movilidad de tobillo y la fuerza de la musculatura que se entreno y mejoraron las puntuaciones del AOFAS, que mide la funcionalidad del primer dedo del pie. Además estas mejoras se mantuvieron hasta una año después de haber realizado la intervención, lo que demuestra que un programa de tratamiento completo es capaz de mejorar y mantener las mejoras en pacientes con Hallux Valgus Moderado.
En cuanto al grupo control, durante ese año, su dolor, angulación del Hallux Valgus aumentaron, y rango de movimiento y funcionalidad disminuyeron.
En el artículo de Ward M. Glasoe (4), se realiza una revisión de la musculatura que está implicada en la recuperación del Hallux Valgus con ejercicio y se proponen 3 ejercicios para mejorar el dolor y la funcionalidad del paciente, así como la forma de enseñarlos, pero no da información sobre la dosis. Estos ejercicio son el Shortfoot, tow-spread y el levantamiento de talón buscando activación de tibial posterior. Además en una de las tablas del estudio remarcan la musculatura que potencialmente podría corregir la angulación del Hallux Valgus.
Por otro lado, ¿Cuáles son las consecuencias para el resto de articulaciones y musculatura si el Hallux Valgus se mantiene en el tiempo?
Hay numerosos estudios que han buscado que consecuencias puede tener el Hallux Valgus en el resto del cuerpo, estudiando como cambia la forma de andar o correr dependiendo del grado de Hallux Valgus, relacionando el Hallux Valgus con la aparición o empeoramiento de osteoartritis medial de rodilla, así como dolor femoropatelar.
Uno de estos artículos (5), analiza el ciclo de la marcha entre pacientes sanos y pacientes con hallux Valgus (>15º HAV; >9º intermetatarsal angle), y encuentran que el ciclo de la marcha de éstos cambia considerablemente.
El principal cambio consiste en una disminución del toe-out durante la fase de apoyo de la marcha como consecuencia de una rotación interna de cadera acentuada, que les ayuda a llevar el peso al borde lateral del pie para descargar el primer metatarso.
Además también se observa que tienen una flexión y extensión máxima mayores que pacientes sanos en las fases de la marcha correspondientes, así como una addución aumentada en la fase despegue de la misma pierna y en el contacto inicial contralateral. Esto provoca un aumento de las fuerzas de rotación externa y abducción de rodilla durante la fase de apoyo, estresando más la musculatura correspondiente.
Gracias a estos artículos, podemos aventurarnos a pensar que, aunque un paciente solo muestre síntomas en el pie, nuestra intervención tendrá que ser mucho más profunda y exhaustiva, no solo dirigida a aliviar el dolor y mejorar la angulación del Hallux Valgus, sino a fortalecer la musculatura y normalizar el patrón de la marcha que se ha ido sustituyendo para compensar ese Hallux Valgus, para prevenir futuras lesiones en rodilla, cadera e incluso columna lumbar.
Guillermo Molinero
Miembro del Grupo de Investigación de Terapia Manual en Dolor Musculoesquelético y Control Motor
Referencias:
1. M.-H. Kim et al. Comparison of muscle activities of abductor hallucis and adductor hallucis. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 26 (2013) 163–168. DOI: 10.3233/BMR-2012-00363
2. Moon-Hwan KiM, CHung-Hwi Yi, Jong-HYuCK Weon, Heon-SeoCK CYnn, Do-Young Jung, oH-Yun Kwon. Effect of toe-spread-out exercise on hallux valgus angle and cross-sectional area of abductor hallucis muscle in subjects with hallux valgus. J Phys Ther Sci. 2015 Apr; 27(4): 1019–1022.
3. Sahar A Abdalbary, Foot Mobilization and Exercise Program in Combination with Toe Separator Improves Outcomes in Women with Moderate Hallux Valgus at the One-Year Follow-Up A Randomized Clinical Trial. JAPMA. 2018 https://doi.org/10.7547/17-026.
4. W. Glasoe.Treatment of Progressive First Metatarsophalangeal Hallux Valgus Deformity: A Biomechanically Based Muscle-Strengthening Approach. J Orthop Sports Phys Ther. 2016 Jul;46(7):596-605.
5. K.-S. Shih et al. Gait changes in individuals with bilateral hallux valgus reduce first metatarsophalangeal loading but increase knee abductor moments. Gait & Posture 40 (2014) 38–42 39
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