La práctica basada en la evidencia (EBP) realizada en el campo de la salud, tanto en la medicina como en la fisioterapia, consiste en la toma de decisiones clínicas basada en la mejor evidencia clínica externa disponible y en la propia experiencia clínica individual de cada profesional. Tanto es así, que la práctica, la teoría y la investigación deberían ir de la mano y desarrollarse de forma conjunta e ineludible, ya que cuando esto se produce es cuando cuándo el profesional sanitario proporciona una atención de calidad y centrada en el paciente. La profesión de fisioterapia reconoce que el uso de la práctica basada en la evidencia (PBE) es fundamental para brindar atención de alta calidad y disminuir la variación injustificada en la práctica.
La EBP incluye la integración de la mejor investigación disponible, la experiencia clínica y los valores y circunstancias del paciente. Aunque la práctica basada en la evidencia abarca más que solo aplicar la mejor evidencia disponible, muchas de las preocupaciones y barreras para usar el EBP giran en torno a la búsqueda y la aplicación de investigaciones. Tanto es así queel uso de los resultados de la investigación en el campo práctico no es muy común entre los clínicos, de forma que tan solo el solo el 5% de ellos hace uso de los resultados de la investigación científica cuando toma decisiones clínicas (Kyungyeon Park, 2015). Aunque en general la actitud de los fisioterapeutas es positiva hacia la investigación, y su implicación de los fisioterapeutas va en aumento gracias a programas educativos, podemos inferir que existen barreras para aplicar los resultados de la investigación científica en el campo clínico. ¿Y cuáles son estas barreras? Identificarlas y ser conscientes de su existencia es fundamental para romperlas y mejorar como clínicos y profesionales.
Una barrera primaria detectada para la implementación de la práctica basada en la evidencia (PBE) en la terapia física es la capacidad limitada de los terapeutas para comprender e interpretar las estadísticas de los estudios. Los fisioterapeutas demuestran habilidades limitadas e informan una baja autoeficacia para interpretar los resultados de los procedimientos estadísticos (Julie K. Tilson, 2016). Es de suma importancia por tantopromover las habilidades, la competencia y la confianza de los fisioterapeutas en relación al uso de la estadística y su interpretación en la literatura profesional y en sus propias investigaciones. Otras barreras que han sido evidenciadas cuando se han realizados estudios en relación con esta problemática es que muchos fisioterapeutas refieren que las implicaciones de las investigaciones para la práctica no son claras, o bien sienten que los resultados no son generalizables en su propio entorno (Kyungyeon Park, 2015)y lo cierto es que esta situación se ajusta bastante a la realidad. En numerosas ocasiones nos encontramos ante estudios con un diseño experimental pobre que no permite responder la pregunta realizada, trabajos en los que el planteamiento del problema no es claro, o bien es extremadamente ambicioso para la población de la que se parte. Estudios llenos de sesgos y fallos metodológicos que lo único que permiten es generar información imprecisa y no concluyente e ir alimentando “el monstruo” y haciendo crecer la bola de nieve que te arrastra inevitablemente e inunda el campo de investigación fútil. Muchos fisioterapeutas carecen de las habilidades y los conocimientos necesarios para discriminar entre los ensayos de baja y alta calidad o para interpretar correctamente los resultados de los ensayos clínicos. Una encuesta realizada por Jette y colegas reveló que en una muestra aleatoria de 1,000 miembros de APTA. Menos del 20% de los encuestados informaron que entendían completamente los términos «riesgo relativo», «riesgo absoluto», «razón de probabilidades» y «meta-análisis», y solo el 55% informó que confiaba en sus aspectos críticos habilidades de evaluación (Jette DU, 2003).
Toda la comunidad de profesionales en la fisioterapia debemos tomar conciencia de esta problemática y poner los medios para resolverlo, y tenemos herramientas para ello: programas educativos, formación continuada y estudio.
Debemos conocer las bases de la metodología y el diseño experimental, y siempre de la mano de la ética. Todo fisioterapeuta debe beber de la investigación más puntera pero también de aquella con la mayor calidad metodológica y evidencia clínica, y debe contribuir a su desarrollo de forma responsable incorporando a su vida profesional el método científico, sin olvidar la ética y el carácter seminal inherente a la investigación. Cuando un fisioterapeuta se plantea generar evidencia clínica o bien aplicarla a la práctica clínica debe siempre:
- Plantearse una buena pregunta clínica. Ésta debe estar basada en el sistema PICO, debe estar perfectamente acotada e identificar perfectamente el objetivo a estudiar. Así mismo, debe poder ser respondida con los recursos disponibles.
- Encontrar la mejor evidencia externa.Debemos desarrollar una revisión sistemática de la literatura en base a una estrategia absolutamente dirigida y empleando aquellos recursos específicos y con mayor evidencia científica y clínica antes de planificar una investigación o de aplicar evidencia a la práctica clínica. Leer un artículo que creemos relevante NO es evidencia clínica.
- Evaluar críticamente la evidencia y evaluarla por su validez y utilidad potencial. Debemos ser críticos con la literatura que leemos y evaluar la calidad de la evidencia haciendo un análisis pormenorizado de los resultados obtenidos tras la revisión. Debemos emplear herramientas que nos permitan evaluar la calidad interna de los estudios que contemplamos, como la declaración propuestas por CONSORT http://www.consort-statement.org/(MoherD, 2001), que incluye una lista de verificación de los componentes clave en el diseño, la conducta y el análisis de un ensayo clínico así como un diagrama para informar el flujo de sujetos durante el desarrollo del ensayo. Esto garantiza que elementos clave en un ensayo clínico no se omitan cuando los investigadores informan sobre sus métodos y datos, lo que puede mejorar la calidad de los informes de los ECA. Una vez hemos realizado la revisión sistemática debemos plantearnos preguntas que nos permitan saber si es posible aplicarla a la práctica clínica.
Una vez hemos hecho un análisis crítico de los estudios, para poder llevar a cabo una aplicación adecuada de los resultados de los ECA y las revisiones sistemáticas a la atención individual del paciente, es necesario ajustar el tamaño del efecto promedio encontrado en los estudios para estimar el posible efecto en un determinado individuo (Maher, 2004). Es fundamental así mismo poner de manifiesto que cuando interpretamos los datos hay que distinguir entre situaciones en las que existe una «evidencia de que no hay efecto» (es decir, una serie de estudios bien diseñados y con poder adecuado demostraron que una intervención particular no tuvo un efecto clínicamente importante en un entorno particular) y situaciones en las que no hay pruebas suficientes para juzgar la efectividad de la intervención (es decir, el estudio no ha sido bien diseñados y con la potencia adecuada para evaluar el efecto de una intervención particular en un entorno particular). Desafortunadamente esto ocurre en más ocasiones de las que debería.
- Recurrir a aquellos organismos y procedimientos que tienen como objetivo armonizar la aplicación de la fisioterapia. Debemos seguir y estar al tanto de los procedimientos estandarizados en práctica clínica Clinical Practice Guidelines(CPGs) como lo son los propuestos por asociación americana de fisioterapia (APTA) (http://www.apta.org/EvidenceResearch/EBPTools/CPGs/APTA), el G-I-N project (https://www.g-i-n.net/), PEDro, las NICE guidelines (https://www.nice.org.uk/guidance), así como a las declaraciones propuestas por la confederación mundial de fisioterapeutas (WCTP) (https://www.wcpt.org/node/29664)(https://www.wcpt.org/policy/ps-advanced-pt-practice). Así mismo, debemos hacernos partícipes de las redes de trabajo en el que intercalar conocimientos con el fin de mejorar la práctica del fisioterapeuta y asistir a foros donde intercambiar y compartir conocimiento. De la misma forma, se está haciendo importantes esfuerzos en desarrollar Iniciativas. Así mismo, debemos recurrir a aquellos organismos y procedimientos que tratan armonizar la aplicación de la fisioterapia acorde a Estratégicas de Educación Clínica Integrada para el desarrollo de parámetros que permitan Orientar la Armonización en Educación Clínica dentro de la fisioterapia (McCallum, 2018).
- Debemos recoger los deseos y necesidades del paciente y devolverle el resultado de las investigaciones propuestas, pues son una parte clave del proceso basado en la evidencia. Incorporar las consideraciones, necesidades y valores culturales de un paciente es una habilidad necesaria para brindar los mejores servicios de práctica clínica.Los pacientes deberán poder acceder a los resultados de la investigación, y deberán recibir asistencia para interpretar esta investigación idealmente por alguien que no sea el profesional de la salud que está tratando.
Ser conscientes de estas barreras nos permitirá implementar estrategias nos ayuden a ser mejores fisioterapeutas y mejores clínicos. Es importante tener presente que para valorar todos estos aspectos expuestos anteriormente debemos tener los conocimientos que nos permitan hacerlo, y esto sólo se adquiere mediante un compromiso férreo con la formación continuada, el estudio y la investigación. Debemos formarnos en diseño experimental clínico, en el análisis estadístico y en la evaluación crítica de la investigación. Esto nos permitirá poder extraer la información relevante de cada estudio, así como plantear un buen ensayo clínico que nos permita contestar a nuestra pregunta.
Tenemos una obligación moral y responsabilidad ética con nuestros colegas de profesión, con nuestra disciplina y con nuestros pacientes. Entre todos debemos colocar a la fisioterapia en el lugar que debe estar, basarla en la evidencia y no en la “videncia” y sólo lo podremos hacerlo a través de la ciencia y la observación.
Dra, Tamara Martínez
Responsable Metodología en Investigación.
Grupo de Investigación Dolor musculoesquelético y control motor
tmouniversidadeuropea@gmail.com
Fuentes Bibliográficas
Clinical physical therapists research activity reality and barriers to their utilizing research findings. (s.f.).
Jette DU, B. K. (2003). Evidence-based practice: beliefs, attitudes, knowledge, and behaviors of physical therapists. Phys Ther., 83, 786–805.
Julie K. Tilson, K. M. (2016). A bibliometric analysis of statistical terms used in American Physical Therapy Association journals (2011-2012): evidence for educating physical therapists. BMC Medical Education-BMC series –, 16(118). doi:https://doi.org/10.1186/s12909-016-0641-1
Kyungyeon Park, P. R. (2015). Clinical physical therapists research activity reality and barriers to their utilizing research findings. J. Phys. Ther. Sci.
Maher, C. (2004). Challenges for Evidence-Based Physical Therapy: Accessing and Interpreting High-Quality Evidence on Therapy. Physical Therapy,, 784(7), 644–654,. doi:https://doi.org/10.1093/ptj/84.7.644
McCallum, C. (2018). The Integrated Clinical Education Strategic Initiatives Project-Development of Parameters to Guide Harmonization in Clinical Education: A Scoping Review. Physical Therapy, pzy135,. doi:https://doi.org/10.1093/ptj/pzy135
MoherD, S. (2001). The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet, 357, 1191–1194.
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