El Dolor en la tendinopatía es una de las principales variables que determinan la actuación del personal sanitario, la complejidad en su atención se perpetúa por los inconsistentes resultados para explicar: ¿Por qué duele una disfunción tendinosa? En el debate actual existe una mezcla de alteraciones estructurales, biomoleculares, y como todas las condiciones crónicas, participan cambios neurofisiológicos asociados al dolor (Cook et al. 2016).

Lipman, K., Wang, C., Ting, K., Soo, C., & Zheng, Z. (2018). Tendinopathy: injury, repair, and current exploration. Drug Desing, Development and Therapy, 591-603.

Si es complicado determinar científicamente la etiología del dolor tendinoso, no suena extraño que la evidencia sugiera diversas intervenciones para combatirlo; por decir un ejemplo: En el tratamiento de las tendinopatías (Lipman et al. 2018), discuten métodos como la terapia con laser, ondas de choque, modelos nanotecnológicos celulares, fármacos y el ejercicio. Siendo este último un  foco de atención para los terapeutas manuales.

CINAHL, Rehabilitation Reference Center de ESBCOHost  en sus Revisiones Clínicas reiteran la importancia del ejercicio y la terapia manual como una constante para el manejo de tendinopatías. En algunas de sus revisiones podemos encontrar las siguientes recomendaciones:

• Tendinopatía Aquilea (Dressendorfer et al. 2018), sustenta que las intervenciones combinadas de entrenamiento excéntrico del tríceps sural con Terapia Manual Ortopédica (TMO) enfocada a la movilización talocrural, generan mayores beneficios que el entrenamiento por sí solo.
• Tendinopatía Bicipital (Dressendorfer et al. 2018), sugiere intervenir con TMO y estiramientos para facilitar el movimiento, así como TMO y ejercicios de estabilización escapular para incrementar el control motor.
• Tendinopatía Patelar (Dressendorfer et al. 2017), sugiere la aplicación del entrenamiento excéntrico y un programa de TMO para disminuir la rigidez del Recto femoral e isquiosurales. También se indica para incrementar rango articular en dorsiflexión de tobillo.
• Tendinopatía Tibial Posterior (Connell et al. 2018), describe combinar la manipulación calcáneo-cuboidea y el manejo de tejido blando, con un protocolo de estabilización, enfocado en el control de movimiento y fortalecimiento de miembro inferior.
• Tendinopatía Lateral de Codo (Lombara et al. 2017), sugiere tratar el complejo del codo por medio de movilizaciónes con movimiento y enseñar un programa de entrenamiento de fuerza a músculos debilitados en la región escapular. También se sugiere intervenir en un programa de entrenamiento excéntrico a extensores de muñeca.
• Síndrome de la Banda Iliotibial (Dressendorfer et al 2017), sustentan el manejo con punción secaen puntos gatillo activos para incrementar el movimiento en el tracto iliotibial y del Tensor de Fascia Lata, liberación de adherencias en compartimientos implicados y lo complementan con fortalecimiento y control de movimiento en estabilizadores de cadera.

Podríamos concluir que el entrenamiento neuromuscular y el fortalecimiento merecen una mención especial en el razonamiento clínico del Fisioterapeuta Manual que pretende atender tendinopatías.

En las publicaciones científicas, encontramos diversos métodos para incrementar estas cualidades físicas. Existe evidencia que indica que  el ejercicio induce a más dolor, protocolos publicados y ampliamente usados (Jonsson & Alfredson 2005) soportan que el entrenamiento excéntrico “supuesto generador de más dolor”, no perjudica el cuadro clínico del paciente, y argumentan que el dolor no es equiparable con el daño en el tendón. En esta misma línea nos encontramos con otras intervenciones como el entrenamiento isométrico con alta carga o los ejercicios de resistencia pesada lenta (Lim & Wong, 2018), mismos que son capaces conseguir efectos analgésicos y regeneración de la estructura tendinosa patológica de una manera efectiva.

Pero… ¿Siempre?

Si la tendinopatía crónica es muy frecuente en nuestra práctica clínica, y el dolor persistente se asocia con alteraciones en el control de movimiento (Hodges & Moseley 2003), ¿Debemos tener más variables para la prescripción de ejercicio?

Rio et al 2014, Discute la poca evidencia sobre los mecanismos de control muscular a nivel corticoespinal en las tendinopatías, y que esto podría generar disfunciones neuromusculares en el control de movimiento que sobrecargarán la función del tendón, es decir:

No solo es entrenamiento de Hardware, también requerimos entrenar el Software

No tener comprensión de los cambios neurofisiologícos asociados al dolor persistente, podría influir en las recidivas de las tendinopatías.

El mismo equipo de investigación Australiano (Rio et al. 2016) sugiere un modelo de neuroplasticidad en la rehabilitación de las tendinopatías: Los estímulos externos, como sonidos específicos de un metrónomo, son efectivos para controlar múltiples variables de ejecución en el ejercicio, esto permite optimizar la neuroplasticidad de la corteza motora para controlar el músculo del tendón afectado e incrementar las adaptaciones tisulares beneficiosas en la reparación tisular de la estructura tendinosa.

Bajo este enfoque, un “sujeto” con una disfunción tendinosa persistente tendrá mayores posibilidades de mejorar si acude con un fisioterapeuta que:

• Integre el conocimiento kinesiológico y biomolecular de las tendinopatías.
• Identifique variables psicológicas de cada paciente para implementar técnicas pro-inflamatorias.
• Comprenda el dolor y sus efectos en el control de movimiento.
• Utilice sus herramientas para analizar el momento y las condiciones adecuadas para la prescripción de ejercicio.

No es una tarea facil, que requiere de conocimiento y formación especializada pero nos dara unos resultados clínicos muy satisfactorios.

 

Jorge Bustamante

Profesor de la Universidad IPETH  

Miembro del Grupo de Investigación en Dolor Musculoesquelético y Control Motor UE

tmouniversidadeuropea@gmail.com

 

Referencias

Connell, M., Palmer, E., Granado, M., & Redavid, L. (15 de June de 2018). Clinical Review: Tendinopathy, Postriore Tibialis. Glemdale, CA, USA.

Cook, J., Rio, E., Purdam, C., & Docking, S. (2016). Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? British Journal of Sports Medicine, 1187-1191.

Dressendorfer, R. G. (5 de January de 2018). Clinical Review: Achilles Tendinopathy. Glendale., CA, USA.

Dressendorfer, R., Granado, M., Matlick, D., & Lombara, A. (5 de January de 2018). Clinical Review: Biceps Tendinopathy. Glendale, CA, USA.

Dressendorfer, R., Lombara, A., & Dy, B. (3 de February de 2017). Clinical Review: Iliotibial Syndrome. Glendale, CA, USA.

Dressendorfer, R., Watkins, L., & Palmer, E. (22 de September de 2018). Clinical Review: Patellar Tendinopathy. Glendale, CA, USA.

Hodges, P. W., & Moseley, G. L. (2003). Pain and motor control of the lumbopelvic region: effect and possible mechanisms. Journal Electromyogr Kinesiology, 13:361–70.

Jonsson, P., & Alfredson, H. (2005). Superior results with eccentric compared to concentric quadriceps training in patients with jumper’s knee: a prospective randomised study. British Journal of Sports Medicine., 847–50.

Lim, H. Y., & Wong, S. H. (2018). Effects of isometric, eccentric, or heavy slow resistance exercises on pain and function in individuals with patellar tendinopathy: A systematic review. Physiotherapy Research International, 17-21.

Lipman, K., Wang, C., Ting, K., Soo, C., & Zheng, Z. (2018). Tendinopathy: injury, repair, and current exploration. Drug Desing, Development and Therapy, 591-603.

Lombara, A., Granado, M., Watkins, L., & Schulz Slowman, L. (3 de November de 2017). Clinical Review: Lateral Elbow Tendinopathy. Glendale, CA, USA.

Rio, E., Kidgell, D., Moseley, G., Gaida, J., Docking, S., Purdam, C., & Cook, J. (2016). Tendon neuroplastic training: changing the way we think about tendon rehabilitation: a narrative review. British Journal of Sports Medicine, 209-215.

Rio, E., Moseley, L., Craig, P., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A., Cook, J. (2014). The Pain of Tendinopathy: Physiologccal or Pathophysiological? Sports Medicine, 9-23.