En este primer post, intentare resumir de forma clara, con ayuda de la evidencia científica, todas las posibles causas que provocan o empeoran el Hallux Valgus, para en entradas posteriores, dar posibles tratamientos para frenarlo, mejorarlo y tratar el dolor, principal causa de operación quirúrgica de esta lesión.
El Hallux Valgus es una deformidad que afecta al primer metatarso del pie, a la primera falange, a la cápsula articular y articulación que los une, a los huesos sesamoideos y los ligamentos que rodean y estabilizan la articulación, así como a la musculatura que se inserta alrededor de la primera articulación metatarsofalángica.
En esta deformación se produce un desplazamiento del primer metatarso hacia pronación y su cabeza hacia externo, provocando un valgo de la articulación metatarsofalángica, mientras que la primera falange se desplaza hacia interno y varo, pudiendo pasar por encima o debajo de la segunda y tercera falange. Este valgo de la primera articulación metatarsoflángica crea un bulto o exóstosis en el borde interno de la articulación, llamado comúnmente Juanete, que en muchos casos es doloroso y causa impotencia funcional a la marcha por limitación a la flexión dorsal de la primera articulación metatasofalángica.
Con esto claro, ¿cuáles son las causas de esta deformación?. En una revisión del 2011 sobre la patogénesis del Hallux Valgus, se tienen en cuenta todos los posibles mecanismo del desarrollo de esta patología para poder encontrar una causa, dividiéndolos en causas intrínsecas al pie (músculo, ligamento, articulación o tipo de pie) o extrínsecas (genética, zapatos cerrados, peso y sobreuso).
Dentro de las causas extrínsecas, el Hallux Valgus se desarrolla de los 30 a los 60 años, y sabemos que genéticamente hay un 94% de posibilidades de que la madre lo transmita a sus hijos y, aunque no hay evidencia suficiente para determinar que se presente más en mujeres que en hombres, el ratio hombre-mujer en cuanto a cirugía por Hallux Valgus es de 1:15, por lo que parece que la mujer es más propensa a sufrir Hallux Valgus doloroso. Llevar zapatos cerrados y caminatas largas con o sin zapatos cerrados parece acelerar el Hallux Valgus, pero solo cuando éste está presente.
En cuanto a las causas intrínsecas, la anatomía y biomecánica del primer metatarso son las más importantes en cuanto a su evolución. Muchos autores se apoyan en la teoría de que un primer metatarso más largo que el tercero esta relacionado con Hallux Valgus, pero no hay suficiente evidencia científica para confirmarlo. Por otro lado, los investigadores intentan afirmar que la morfología de la articulación del primer metatarso es importante, hipotetizando que una articulación más plana es más estable que una redondeada, dato que nos ayudaría a entender porque hay más mujeres que hombres que se someten a operaciones quirúrgicas, puesto que éstas presentan una articulación redondeada y pequeña, pero no existen métodos definitivos para observar y describir la articulación del primer metatarso con total precisión, por lo que, aunque biomecánicamente sería factible, no tenemos forma de confirmarlo al 100%.
Desde el punto de vista biomecánico, se sabe que las únicas estructuras estáticas que le dan estabilidad medial a la articulación del primer meta son la cápsula articular, el ligamento colateral y el ligamento lateral sesamoideo, y que cualquier insuficiencia o lesión de estas estructuras lleva a un valgo de >20º. En el Hallux Valgus la histología de éstas estructuras se encuentra alterada, así como la del abductor del primer dedo, pero se piensa que es una consecuencia del Hallux Valgus, no una causa del mismo.
En cuanto a los estabilizadores dinámicos, lo forman el complejo rotador plantar, formado por el abductor y el adductor del primer meta, estos parecen ser los responsables del comienzo y progresión de la lesión, como consecuencia de un desequilibrio entre sus tensiones, por lo que es importante su valoración y tratamiento en cuanto detectemos el comienzo del Hallux Valgus, y utilizar correctores para alinear otra vez la articulación y que sus fuerzas no aceleren la evolución.
La estabilidad de la articulaciones tarsometatarsianas parece ser también un factor determinante para el desarrollo del Hallux Valgus, aunque es incierto si la inestabilidad de estas articulaciones provoca el Hallux Valgus o éste provoca la inestabilidad. Lo que si sabemos es que en operaciones quirúrgicas en las que se ha fijado la articulación, el Hallux Valgus se resuelve, incluso solo con alinear de forma quirúrgica pero sin fusionar la primera articulación metatarsofalángica, la inestabilidad se reduce, posiblemente porque esta realineación hace posible el Mecanismo Windlash, crítico para que se inicie la estabilización correcta del pie y teoría que repasaremos más adelante.
También se ha estudiado la posible implicación del Pie Plano como causa o factor de progresión del Hallux Valgus, ya que, en teoría, el fallo biomecánico del Pie Plano provoca una pronación del primer metatarso, haciendo fallar el complejo de Rotadores y pudiendo provocar el Hallux Valgus, pero solo hay un ratio 2-4% de aparición del Hallux valgus, y un 20% de Pies Planos, por lo que no parece un factor decisivo en la aparición de Hallux Valgus.
Otra patología que se asocia fuertemente con Hallux Valgus es Metatarsus Primos Varus, pero no hay evidencia suficiente para saber si uno es consecuencia del otro o al revés, aunque la mayoría de los autores opina que primero se desarrolla el Hallux Valgus y que esto puede provocar el Metatarsus Primus Varus.
El Windlass Model si podría explicar la hipermobilidad del primer metatarsiano y su progresión a Hallux Valgus. En este modelo, cuando el talón se despega del suelo durante la marcha, la primera articulación metatarsiana debe moverse hacia una dorsiflexión, activando el mecanismo windlass, pero si hay una tensión excesiva en la fascia plantar por un acortamiento de ésta, la movilidad de la articulación a flexión dorsal se vera limitada y proseguirá el movimiento hacia la dirección de menor resistencia, es decir, talón hacia línea media del cuerpo y primera falange hacia línea media del pie, provocando Hallux Valgus. Aunque este modelo parece el más prometedor para explicar porque se produce el Hallux Valgus, aún no hay evidencia científica suficiente como para confirmarlo.
En resumen, será importante para la aparición del Hallux Valgus que el paciente sea mujer, que la madre lo tenga, que a nivel anatómico tenga un tercer dedo más corto que el primero, un acortamiento de la fascia plantar, un metatarsus primus varus, pies planos o ligamentos más laxos. Todo esto hará que la articulación sea más inestable y la parte interna del pie sufra más durante la marcha o carrera, provocando o empeorando el cuadro, y antes o después de que la articulación se haya desplazado, un desequilibrio del complejo rotador hará que la deformación prosiga e incluso que empeore.
Dados todos estos factores, podemos apreciar la complejidad del Hallux Valgus y ver la dificultad para dar una respuesta sobre que factor es el principal culpable del Hallux Valgus, si es que lo hay, o es la suma de todos ellos en diferentes momentos de la lesión. Este problema lo encontramos en la mayor parte de las lesiones, el origen es difícil encontrarlo, pero si desengranamos la lesión y tratamos cada uno de los componentes, podremos dar una solución al paciente.
En la siguiente entrada sobre este tema analizaré los diferentes tratamientos quirúrgicos y conservadores para el tratamiento del Hallux Valgus.
Guillermo Molinero
Miembro del Grupo de Investigación en Dolor Musculoesquelético y Control Motor UE
tmouniversidadeuropea@gmail.com
Bibliografía
– A.M. Perera, Lyndon Mason, and M.M. Stephens. The Pathogenesis of Hallux Valgus. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1650-61 d http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.H.01630
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