Hace unos días, comiendo con un amigo cirujano especializado en cirugías de hombro, hablábamos acerca de la complejidad del hombro congelado. Después de considerar los distintos puntos de vista que existen, tanto desde la posición de la medicina como la posición de la fisioterapia, llegamos a la conclusión de que el problema fundamental radica en la nomenclatura que hace inviable una correcta clasificación de los pacientes. Algunos pacientes tienen predominantemente dolor, otros tienen cuadros más dolorosos, pero todos tienen algunos puntos en común; en cuanto a la aparición de la sintomatología, si hablamos de un proceso primario, en todos los casos ha cursado con una instauración progresiva de la rigidez y del dolor.
El dolor y la rigidez se manifiestan principalmente en los movimientos de rotación glenohumeral interna y externa (iniciando el movimiento con flexión o ligera abducción) de manera más evidente. De manera menos acusada (aunque igualmente limitante) en la abducción y flexión glenohumeral.
¿Porqué se le llama hombro congelado?
El término en español viene de la traducción literal de “frozen shoulder” término que ha obtenido mayor arraigo en la comunidad médica internacional, aunque también se ha denominado de otras maneras como: “periatritis escapulo-humeral” “Tenosinovitis bicipital” o “Capsultis adhesiva”, ésta última, de las más modernas.
Distintos estudios a los largo de los últimos 100 años han puesto de manifiesto que existen muchas posibles alteraciones histológicas en el complejo articular del hombro que pueden provocar cuadros sintomáticos que pueden (o no) compartir signos y síntomas entre sí. Ésto hace que hayan existido distintas denominaciones para el mismo ente patológico (o no)…
Se ha pensado que una tenosinovitis de la cabeza larga del bíceps braquial pudiera ser la responsable de los síntomas (recordemos que la cabeza del bíceps está tapizada por el intervalo rotador…), se han hallado en un número no muy grande de pacientes adherencias de la cápsula articular a la cabeza humeral que “limitaban” el deslizamiento que debería tener lugar entre ambas estructuras durante los movimientos de rotación… Pero una a una han sido desechadas poco a poco por nuevos hallazgos realizados con resonancia y ecografía.
Lo que la ciencia sugiere actualmente es que se produce una alteración metabóica en el tejido conectivo de algunas estructuras del complejo el hombro. Alteraciones tales como la exagerada proliferación de fibroblastos y miofibroblastos, mayores expresiones de colágeno tipo III. Todo esto sumado a la presencia de citoquinas, Factor de Necrosis Tumoral e interleuquinas 1 y 6, nos hacen pensar en la existencia de un “proceso fibrótico”. Basado en esto último, algunos autores han acuñado el nuevo término “Síndrome de Contractura del Hombro Congelado”. La “contractura” de la cápsula articular se acorta, por ello el líquido sinovial no goza del espacio deseado en los distintos movimientos de la articulación lo que provoca una limitación de los movimientos.
Si hablamos de un proceso primario, estamos hablando de un proceso idiopático en el que se han encontrado algunas correlaciones epidemiológicas aunque no están del todo claras. La diabetes, el hipotiroidismo y algunas formas de reumatismos pueden aumentar las probabilidades de desencadenar este “proceso fibrótico”.
¿Dónde se producen ésos “procesos fibróticos localizados”?
Varios estudios con herramientas de diagnóstico por imagen como la resonancia magnética y la ecografía han permitido observar y en algunos casos cuantificar mediante la comparación de grosores las áreas en las es más evidente la aparición de signos de fibrosis. Estos estudios realizados en pacientes que han sido diagnosticados clínicamente con hombro congelado presentaban alteraciones histológicas en el ligamento coracohumeral, cápsula articular (plieque axilar e intervalo rotador) y en el triángulo graso subcoracoideo. Incluso en alguna de ellas con presencia también de neovascularización.
¿Qué podemos hacer desde el punto de vista de la TMO?
Hoy en día, el ejercicio y las movilizaciones mantenidas a final de rango son las opciones terapéuticas que están demostrando mayor efectividad. Éstas movilizaciones mantenidas producen un estiramiento capsular y ligamentario que han demostrado mejorar el rango articular de éstos pacientes, presumiblemente devolviendo a la estructura fibrótica una elasticidad normalizada, pero para ello, éstos estiramientos se deben mantener durante una cantidad de tiempo prolongada y con una intensidad determinada (en función a la irritabilidad del paciente). Algunos autores proponen períodos de al menos 30 minutos de estiramiento, pudiendo realizar pequeños descansos periódicos.
Éstos últimos estudios nos conducen a realizar una visión crítica constructiva sobre la manera en la que se han venido tratando los “hombros congelados” en los últimos años tanto desde el punto de vista de la medicina como de la fisioterapia.
Alberto Carlos Muñoz Fernandez
Grupo de Investigación en Dolor Musculoesquelético y Control Motor
tmouniversidadeuropea@gmail.com
Referencias:
The pathophysiology associated with primary (idiopathic) frozen shoulder: A systematic review (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27527912)
Frozen shoulder contracture syndrome – Aetiology, diagnosis and management (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/term=Frozen+shoulder+contracture+syndrome+-+Aetiology%2C+diagnosis+and+management)
New concepts in restoring shoulder elevation in a stiff and painful shoulder patient (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/term=New+concepts+in+restoring+shoulder+elevation+in+a+stiff+and+painful+shoulder+patient)
Maximizing total end range time is safe and effective for the conservative treatment of frozen shoulder patients. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Maximizing+Total+End+Range+Time+is+Safe+and+Effective+for+the+Conservative+Treatment+of+Frozen+Shoulder+Patients)
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