El objetivo de todo fisioterapeuta es conocer los efectos que induce sus técnicas manuales en un paciente que acude a las consultas, en la mayoría de las ocasiones para la resolución de un cuadro de marcada experiencia dolorosa. Aunque esta idea puede ser evidente, no hace mucho tiempo que las técnicas manuales no gozaban del beneplácito de la comunidad médica que veían en los arreglahuesos, según afirmaba el propio Paget, un verdadero peligro para la salud de los pacientes.[1]

Estas visiones decimonónicas, no pasaría desapercibidas por Wharton Hood, quien años más tarde, contrapondría al juicio de Paget con la publicación en 1871 de un trabajo donde clasificaba unas técnicas manipulativas a las que caracterizaba de ser beneficiosas y altamente seguras.[2] En esta misma línea, se presentaba a principios del siglo XX el trabajo de James Ciryax titulado de The Textbook of Orthopaedic Medicine que, siguiendo el ejemplo de su padre Edgar Cyriax, defendería el papel de la terapéutica manual médica y que sería clave para el devenir de la Terapia Manual Ortopédica tal y como la conocemos hoy en día.[3] A pesar de estos notables avances, en estas primeras referencias literarias abundarían unos enfoques anatómicos de las enfermedades plagados de conjeturas y sin nexo clínico marcaron la disciplina hasta bien entrado el siglo XX, un siglo que vería nacer cómo la fisiología aplicada al campo de la Terapia Manual era capaz de describir y analizar la interacción entre una técnica de conceptualización anatómica y los mecanismos biológicos que era capaz de desencadenar.

A mediados de la centuria, la investigación en este campo estuvo marcada, a nuestro juicio, por dos hitos relevantes; el desarrollo de la Teoría de la Compuerta del Dolor por Wall y Melzack[4], y por otro, los estudios del francés Le Bars en la década de los 70 de los sistemas opioideos endógenos como responsables de la activación del Control Inhibitorio Difuso del Dolor. Este último hallazgo sería clave para dar soporte a la pretérita idea que defendían los fisioterapeutas de que un estímulo periférico era capaz de modular el procesamiento de dolor.[5]

Con estas aportaciones, se dio un pistoletazo de salida a la carrera de la investigación en busca de cuáles eran los efectos neurofisiológicos que inducían nuestras técnicas. Los estudiosos, se lanzaron en primer lugar al estudio de los efectos de la manipulación articular sobre la tolerancia a la presión en pacientes con dolor de origen espinal.[6] Algunos ejemplos de estos primeros trabajos son los de Terret y Vernon (1984) y Herzog y cols. (1995) quienes ahondaron en el estudio de las respuestas reflejas y el umbral de dolor tras la realización de manipulaciones torácicas.[7],[8]  En esta misma línea, el investigador de la Universidad de Queensland Anthony Wright describió en su estudio publicado en 1995, cómo las técnicas manipulativas eran capaces de producir analgesia a través de la activación de los sistemas inhibitorios descendentes medulares y las estructuras mesencefálicas de la sustancia gris periacueductal (PAG) y la médula rostral ventromedial.[9]

Pronto se sumarían, otros ensayos como los publicados por el equipo de Colloca y cols. en el año 2000 y en 2003 en el que fueron capaces de detectar descargas en el plexo lumbosacro tras producirse el thrust articular en pacientes intervenidos quirúrgicamente.[10],[11]  El impacto de estos hallazgos impulsó una transformación conceptual en el campo de la investigación en Terapia Manual porque por primera vez se había conseguido obtener un efecto neurofisiológico cuantificable en sujetos enfermos. A la sombra de este nuevo modelo, los investigadores concedieron a la manipulación la capacidad de interactuar en tres escenarios interconectados un sistema paraespinal que neurona aferente primaria, un sistema de control del movimiento y un sistema de procesamiento del dolor.

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Esta nueva línea de conocimiento, se han adherido más recientemente, otro conjunto de técnicas como la movilización articular de la cual comenzamos a obtener algunos datos que sugieren la importancia del sistema de los opioides endógenos como responsable del efecto analgésico en sujetos con dolor. Estos son, al menos, los resultados preliminares del estudio de Martins y cols. en 2013 que postulan que los mecanismos antihiperalgésicos de la movilización articular en un tobillo intervenido quirúrgicamente se debe a los sistemas cannabinoides capaces de liberar una enzima inhibitoria del catabolismo de las sustancias opioideas endógenas.[12]

En cuanto a las movilizaciones con movimiento (MwMs) la literatura carece de publicaciones robustas aunque podemos entrever cuáles son las dianas terapéuticas a las que van dirigidas. En un reciente trabajo realizado por el equipo de Paungmali y cols. sobre pacientes con epicondilalgia lateral concluyeron que los efectos hipoalgésicos de este tipo de técnicas no se revierten con la administración de Naloxona por lo que los mecanismos de analgesia deben estar mediados por otro tipo de neurotransmisores no opioideos. [13]

Las movilizaciones neurodinámicas no escapan al campo de la neurofisiología aunque en la actualidad la literatura nos ofrece una visión limitada de los efectos neurofisiológicos que son capaces de producir. En un reciente ensayo del Grupo del Laboratorio de Neuroanatomía de la Universidad de Sao Paulo realizado en murinos al que se les practicaron una lesión crónica en el nervio ciático se ha observado cómo las técnicas de deslizamiento neural interactúan con los receptores kappa opiodeos como es el caso de las Dinorfinas.[14] Otra publicación de este mismo grupo, señala que estas técnicas son capaces de reducir el dolor neuropático a través de la expresión de las células gliales y el Factor Neurotrófico derivado cerebral (BDNF).

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Como hemos visto, la transformación sufrida en el campo de la investigación en Terapia Manual producida en las últimas décadas nos ha permitido acercarnos a las ciencias básicas para proveer de conocimientos a los procesos neurofisiológicos, que, en la mayoría de las ocasiones, desconocemos. Esta breve reseña, nos permite entender que las manipulaciones de alta velocidad y baja amplitud, las movilizaciones articulares o los deslizamientos neurales no pertenecen exclusivamente al ámbito de la anatomía sino son propiedad de la fisiología del sistema nervioso y así debemos hacerlo valer. Desvelar lo que se esconde detrás de nuestras manos debe ser la tarea a la que todos nos debemos sumar para entender y divulgar los beneficios de la Terapia Manual.

Sebastian Martín Perez

Grupo de investigación en Dolor Musculoesquelético y Control Motor.

tmouniversidadeuropea@gmail.com

 

BIBLIOGRAFIA

[1] James Paget. Clinical Lecture on Cases that Bone-Setters Cure. Br Med J 1867; 5 1(314): 1–4.

[2] Hood WH. On the so-called bone setting, its nature and results. Lancet 1871;6:304–310. 7

[3] Cyriax EJ. The Elements of Kellgrens Manual Treatment (1903). In: Moorat SJ. Catalogue of Western Manuscripts on Medicine and Science in Wellcome Historical Medical Library, 1962–1973.

[4] Wall, Patrick D, S B. McMahon, and Martin Koltzenburg. Wall and Melzack’s Textbook of Pain. Philadelphia: Elsevier/Churchill Livingstone, 2006. Print

[5]Le Bars D, Dickenson AH, Besson JM. Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC). I. Effects on dorsal horn convergent neurones in the rat. Pain 1979;6(3):283-304.

[6] Vernon HT, Aker P, Burns S, Viljakaanen S, Short L. Pressure pain threshold evaluation of the effect of spinal manipulation in the treatment of chronic neck pain: a pilot study. J Manipulative Physiol Ther 1990;13(1):13-6.

[7]Terrett AC & Vernon H. Manipulation and pain tolerance. A controlled study of the effect of spinal manipulation on paraspinal cutaneous pain tolerance levels. Am J Phys Med 1984 ;63(5):217-25.

[8] Herzog W, Conway PJ, Zhang YT, Gal J, Guimaraes AC. Reflex responses associated with manipulative treatments on the thoracic spine: a pilot study. J Manipulative Physiol Ther. 1995;18:233–236.

[9] Wright A. Hypoalgesia post-manipulative therapy: a review of a potential neurophysiological mechanism. Man Ther 1995;1(1):11-6.

[10] Colloca CJ, Keller TS, Gunzburg R, Vandeputte K, Fuhr AW. Neurophysiologic response to intraoperative lumbosacral spinal manipulation. J Manipulative Physiol Ther 2000;23(7):447-57.

[11] Colloca CJ, Keller TS, Gunzburg R. Neuromechanical characterization of in vivo lumbar spinal manipulation. Part II. Neurophysiological response. J Manipulative Physiol Ther 2003;26(9):579-91.

[12] Martins DF, Mazzardo-Martins L, Cidral-Filho FJ, Gadotti VM, Santos AR. Peripheral and spinal activation of cannabinoid receptors by joint mobilization alleviates postoperative pain in mice. Neuroscience 2013;255:110-21.

[13] Paungmali A, O’Leary S, Souvlis T, Vicenzino B. Naloxone fails to antagonize initial hypoalgesic effect of a manual therapy treatment for lateral epicondylalgia. J Manipulative Physiol Ther 2004;27(3):180-5.

[14] Martinez Santos F. y cols. The neural mobilization technique modulates the expression of endogenous opioids in the periaqueductal gray and improves muscle strength and mobility in rats with neuropathic pain. Behavioral and Brain Functions 2014; 10:19

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