La evaluación del coste efectividad en el ámbito de la terapéutica se ha convertido en un aspecto prioritario en los sistemas sanitarios de amplia cobertura como el español. El interés que despierta estos estudios entre los gestores del común obliga a todos los sanitarios a observar, decidir y priorizar qué pruebas diagnósticas son las óptimas y sobretodo cuáles son los tratamientos más eficaces y con el menor coste posible que el bolsillo público puede asumir.
Estos principios de racionalización del gasto sanitario parecen no haber calado por igual en todos los colectivos de esta rama profesional. En el ámbito de la Fisioterapia, la puesta en marcha de estudios que valoren cuál es la eficacia y el coste real de nuestras intervenciones es en la actualidad, a razón de los estudios disponibles, una quimera.
Para ilustrar este ejemplo basta con acudir a la base de datos PEDro y realizar una búsqueda simple introduciendo las palabras clave coste y efectividad. Los resultados deparan un panorama preocupante pues tan sólo un total de 971 estudios de las 37.970 publicaciones indexadas en la base contienen los términos anteriormente citados lo que no significa, ni mucho menos, que de los recuperados la totalidad sea estudios de análisis económico. En síntesis, y conociendo la limitaciones de este sencillo ejemplo, la cifra de estudios de coste-efectividad de nuestras técnicas suponen menos del 2,6% del total de trabajos publicados hasta la actualidad.
Pero está claro que el desinterés por estos temas económicos no afecta a toda la terapéutica física. De hecho, entre las modalidades que conforman nuestro campo competencial la terapia manual junto al ejercicio terapéutico han sido unas de las pioneras en someterse al duro juicio de los análisis de eficacia y coste económico con resultados escasos, dispares y altamente contradictorios. Este hecho es una constante en la literatura, aunque podría ser peor, si tenemos en cuenta la alta heterogeneidad en las poblaciones de estudio y la gran variabilidad entre las intervenciones que abarcan desde la terapia manual al ejercicio terapéutico pasando por la acupuntura, la electroterapia o la educación en dolor.
Para aproximarnos a esta faceta compleja pero a la vez motivante de la terapia manual llevamos a cabo una revisión narrativa incluyendo los trabajos publicados entre 2014 y 2017 cuyo diseño consistió en una combinación entre estudios de coste y un análisis AVAC (año de vida ajustado por calidad). De la revisión se obtuvieron un total de 11 publicaciones de las que en la mayoría, 5, fueron ensayos aleatorizados con una media de seguimiento de 4 meses y con tamaño muestral medio de 133 pacientes.
En un lado de la balanza encontramos estudios que ponen en entredicho la relación coste-efectividad de las técnicas basadas en Terapia Manual. Por ejemplo, en pacientes con dolor subagudo y crónico de cuello, el grupo holandés de Van Dongen y cols. (2016), defendieron que la fisioterapia convencional basada en ejercicios activos, estiramiento muscular, tracción manual y masaje disminuían las puntuaciones en dolor percibido y reducía el coste de la intervención en comparación a los sujetos que fueron tratados con terapia manual. En esta misma línea, Kromer y cols. (2014) argumentó que la terapia manual no conseguía superar los beneficios obtenidos con el Ejercicio Terapéutico además de incrementar el coste del tratamiento conservador en pacientes con diagnóstico de impingement subacromial. En otro reciente a la par que interesante trabajo, Woods y cols. (2017) de la Universidad de York también defienden, a través de un robusto metanálisis, el uso de otras técnicas con una mejor relación de coste-eficacia como la acupuntura y el TENS en sujetos con artrosis de rodilla en sustitución de técnicas de terapia manual (movilizaciones articulares).
En el otro lado, se encuentran algunos trabajos que respaldan, con una buena significación estadística, la excelente relación coste-efectividad de la terapia manual frente a la Fisioterapia convencional. (Harper y cols., 2017) Esta línea es defendida por Tsertsvadze y cols. (2014) quienes apostillan que, a pesar de la baja calidad metodológica de los estudios, las técnicas de terapia manual podrían ser más efectivas incluso que la atención o el consejo médico en dolor lumbar y de hombro. Otros autores también respaldan el uso de la terapia manual en combinación con ejercicio y educación en los pacientes con dolor cervical tras un latigazo cervical (van der Velde y cols., 2016)
Si nos atenemos a una clasificación por técnicas, la manipulación parece ser, a tenor de los resultados del flamante metanálisis de Andronis y cols. (2017), de las pocas técnicas manuales con una solidez en relación al coste-efectividad independientemente de las patología a la que va dirigida. Si además de la manipulación proveemos un soporte de tratamiento basado en ejercicio terapéutico conseguimos optimizar el coste de la intervención. (Leininger y cols., 2016) En lo que respecta a la intervención educativa y la Terapia Manual en sujetos con dolor por artrosis de rodilla, Bove y cols. (2017) parecen señalar que las sesiones de Terapia Manual guardan mejor relación costo-eficacia que aquellas que además requieren sesiones de refuerzo. Es conveniente señalar que en la actualidad no se disponen de estudios de alta calidad metodológica sobre el coste-eficacia de técnicas invasivas. De hecho, en el último estudio publicado por la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (2016) argumentan que en la actualidad la punción seca no alcanzaba la calidad de experimentación suficiente hecho, según sus autores, que retrasaba su incorporación a los sistemas nacionales de salud.
Como hemos observado en esta breve revisión, y conscientes de las limitaciones metodológicas, las características de los estudios marcan los resultados de los análisis de costes de las técnicas de terapia manual. Entre los aspectos más relevantes, que a nuestro juicio son determinantes, se encuentran la ausencia de una definición clara de las modalidades de terapia manual, la duración de los trabajos y la alta variabilidad entre los sujetos. En lo que respecta al primer apartado creemos que es preciso concretar la definición de los elementos terapéuticos que se consideran propios de esta rama terapéutica. A propósito del segundo apartado, defendemos que en este tipo de análisis económicos es clave extender los estudios más allá del periodo medio que permita incluir la presencia de recidivas tras la intervención que pueden modificar el coste final de la intervención. En lo tocante al tercer aspecto, es preciso que en la lectura de los datos puedan ser comparados poblaciones similares pues, aunque el síntoma más estudiado es el dolor en raquis cervical y lumbar, también se encuentran otros síntomas de etiología diversa y en estadios diferentes que agravan y dificultan un análisis concienzudo de las fuentes.
En conclusión, creemos que el avance de la profesión viene en parte definido por la capacidad que tenga nuestra rama de conocimiento para superar en relación coste-efectividad a otras terapias convencionales. Si de lo que se trata es fortalecer el valor de la fisioterapia debemos batirnos en el campo de la terapéutica contra adversarios que no nos lo ponen fácil. Aunque de momento es preciso mayor investigación, contamos con modalidades terapéuticas como la terapia manual o el ejercicio terapéutico que prometen ser parte de las modalidades con mejor relación coste-eficacia de nuestra rama de conocimiento.
Sebastian Martin Perez
Grupo de Investigación en Dolor Muscuoesquelético y Control Motor
tmouniversidadeuropea@gmail.com
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