La “lumbalgia” como término diagnóstico es extremadamente ambiguo y esto es una realidad tanto para los pacientes, que no acaban de comprender su diagnóstico, como para los profesionales que lidiamos con ella en consulta.
Antes de nada quiero definir dos términos muy relevantes cuando hablamos de subclasificación que son la heterogeneidad y homogeneidad. Son términos que se usan en bioestadística para hacer referencia a si existe o no variabilidad en las muestras poblacionales. Homogeneidad en este contexto significa que la muestra comparte una serie de características que le son afines mientras que una muestra heterogénea esta formada por elementos de distinta clase o naturaleza.
MUESTRA HETEROGÉNEA
MUESTRA HOMOGÉNEA
Con animalillos se entiende mejor…
Pues bien, cabe aceptar que el término lumbalgia se emplea para una muestra muy heterogénea de población. Algunos autores en la actualidad hacen referencia a la lumbalgia como una verdadera epidemia y no es para menos puesto que el 80% de la población experimenta o experimentará dolor lumbar a lo largo de su vida (Freburger et al., 2009). Entonces, ¿Deberíamos englobar a una muestra tan grande en un único grupo?.
En la actualidad el modelo biomédico contempla dos grandes subgrupos, la lumbalgia inespecífica y la específica. Esta primera hace referencia al 90% total de las algias lumbares y se la denomina inespecífica debido a que no se puede asegurar con los medios diagnósticos actuales cual es la razón o causa de su dolor. Esto tiene una explicación y es que se ha encontrado que la mayoría de las alteraciones morfológicas que observamos en las pruebas de imagen no están correlacionadas con el dolor ya que se encuentran tanto en pacientes como en personas asintomáticas, por lo que su diagnóstico es cuestionable (Brinjikji et al., 2014). Como dice Bogduk “el dolor es un síntoma fisiológico, no puede fotografiarse, radiografiarse ni biopsiarse”.
Por otro lado la lumbalgia específica, que abarca el 10% restante, es aquella en la que si se conoce la causa del dolor y hace referencia principalmente a radiculopatías lumbares y en menor grado a patologías graves como tumores, infecciones, fracturas, etc.
Cabe destacar que el modelo anatómico por imagen se ha desacreditado en los últimos años, en base a nuevas revisiones y estudios de alta calidad que han demostrado que podemos encontrar alteraciones en la morfología del raquis tanto en pacientes como en personas asintomáticas, sin embargo, no debemos de ser injustos ni menospreciar estas pruebas puesto que aunque muestran una baja sensibilidad, existen casos en los que su especificidad es muy elevada. Se ha observado que las High Intensity Zone (HIZ), zonas de alta intensidad dentro del anillo posterior del disco intervertebral (DIV) son compatibles generalmente con fisuras radiales de grado III-IV que a su vez coinciden con una muy alta especificidad de dolor discogénico. También el TC con contraste es de gran utilidad para discernir disrupciones internas del disco de gran tamaño (III-IV) susceptibles de dolor discogénico lumbar (Bogduk, Aprill and Derby, 2013). Sin embargo, todas estas características se pueden observar también en personas asintomáticas por lo que disminuye su capacidad como prueba diagnóstica fiable (Brinjikji et al., 2014).
Como se puede apreciar, las muestras en la lumbalgia inespecífica siguen siendo muy heterogéneas y esto dificulta tanto el aspecto clínico como el investigador. Es por esto que algunos profesionales se han visto en la necesidad de crear sistemas de subclasificación lumbar, con el fin de poder ajustar el tratamiento de una manera mas efectiva para el paciente, es decir, homogeneizar la muestra.
Una profesora de la facultad me dijo que cuando algo funciona no se necesitan alternativas, pues bien, este no es el caso, se hace evidente que no sabemos diagnosticar eficientemente el dolor lumbar y esto es una realidad.
Existen un sinfín de sistemas o modelos de subclasificación que los profesionales usan en la actualidad. Ademas estos sistemas tienen perspectivas muy diferentes y dispares unas con otras, que abarcan desde modelos puramente nociceptivos, hasta aquellos que se centran únicamente en aspectos sociológicos o psicológicos sin mostrar interés en la estructura (O’Sullivan, 2005) .
Pero, ¿Por qué existen tantos sistemas de subclasificación? Esto se debe a que en la actualidad ningún sistema es válido para todos los pacientes. Aunque subclasificar nos pueda ayudar a trabajar mas específicamente con grupos menos heterogéneos, no todos los pacientes son susceptibles de ser subclasificados.
Se ha avanzado mucho en lo que respecta al conocimiento que tenemos del dolor. Sabemos que no tiene un carácter meramente nociceptivo sino que en el intervienen una serie de factores tanto cognitivos como emocionales. Si bien esto es importante, igualmente lo es conocer la principal estructura que este involucrada en el dolor para poder aplicar un tratamiento efectivo.
En la actualidad podemos subclasificar a los pacientes en base a su estructura afecta y hablar de prevalencia en dolor lumbar. Ciertamente se trata de un modelo anatomista y no se valoran otras variables que puedan intervenir en la experiencia dolorosa pero posiblemente es el que más se ha estudiado y más luz arroja en cuanto al diagnóstico y capacidad terapéutica.
Sabemos que la causa más frecuente de dolor lumbar se origina en el DIV con aproximadamente un 40% de prevalencia. Sin embargo, hasta hace no demasiado se ha discutido la capacidad de este para generar nocicepción. Se sabía que los DIV tienen su propia red nerviosa pero que cuente con inervación no implicaba necesariamente que esta transmita nocicepción. En una reciente revisión Nikolai Bogduk et al. nos explican como desde los 40´s ya se conocía que los DIV tienen inervación propia (muy discutido hasta los 80´s) y ya algunos pioneros comenzaban a realizar discografías y establecer una prevalencia en el dolor lumbar.
El principal problema de diagnosticar el dolor discogénico proviene de no conocer una correlación o un estándar de referencia física o por imagen fiables. La discografía se entiende en la actualidad como el único sistema fiable para su diagnóstico, sin embargo, cuenta con algunas limitaciones y no pocos retractores. Generalmente en clínica usamos el fenómeno de centralización como predictor diagnóstico de dolor discogénico. El problema reside en que a pesar de tener una especificidad muy elevada (90%), su sensibilidad es demasiado baja (40%) (Bogduk, Aprill and Derby, 2013).
En segundo lugar se encuentra el dolor de origen cigoapofisario articular con una prevalencia que se estima aumenta con la edad desde un 15% a un 40%, ¿posiblemente asociado a cambios fisiológicos del envejecimiento?. El síndrome facetario abarca cualquier estructura de la articulación, sea la cápsula, membrana sinovial, cartílago o hueso.
En la actualidad se siguen usando los criterios de Revel combinados (al menos 5) para diagnosticar el dolor facetario (paciente de mas de 65 años, no centralización, alivio del dolor en decúbito, no aumento del dolor al estornudar, flexión de tronco, vuelta de la flexión,…)
El principal problema de estos criterios es la variabilidad tanto de la sensibilidad como de la especificidad que se han observado en diferentes estudios (Maas et al., 2016).
A la articulación sacroiliaca (ASI) se le estima una prevalencia del 13% en el dolor lumbar. Se sabe que la ASI puede generar dolor, sin embargo, no está esclarecida la razón. Una teoría es que el dolor se genera por una afección inflamatoria dentro de la misma articulación. Puede que la articulación sea inestable por incompetencia ligamentosa o desgarro capsular en procesos inflamatorios como los que se encuentran en a espondilitis anquilosante, traumatismos repetitivos que aumenten la actividad inflamatoria o quizás en mujeres durante o tras el embarazo. Se necesita mas investigación para aclarar cuales son las causas.
La manera de diagnosticar la ASI es mediante el test de Laslett en el cual si 3 de 5 pruebas de provocación reproducen la sintomatología del paciente, la sensibilidad y especificidad que se genera es del 91% y 78% respectivamente. En ocasiones coexiste centralización con test de Laslett positivo por lo que es conveniente descartar presencia de dolor discogénico y de esta manera aumentar la especificidad del test. (Laslett, 2008)
Quedan establecidas las 3 principales estructuras generadoras de dolor lumbar, sin embargo existe aún un amplio porcentaje de dolor lumbar no clasificado (30%) y es que es muy posible que no todo el dolor lumbar tenga un origen mecánico o anatómico.
Ángel Rueda Fonseca
Grupo de Investigación en Dolor Musculoesqueletico y Control Motor
tmouniversidadeuropea@gmail.com
BIBLIOGRAFÍA
Freburger, J., Holmes, G., Agans, R., Jackman, A., Darter, J., Wallace, A., Castel, L., Kalsbeek, W. and Carey, T. (2009). The Rising Prevalence of Chronic Low Back Pain. Archives of Internal Medicine, 169(3), p.251.
Brinjikji, W., Luetmer, P., Comstock, B., Bresnahan, B., Chen, L., Deyo, R., Halabi, S., Turner, J., Avins, A., James, K., Wald, J., Kallmes, D. and Jarvik, J. (2014). Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. American Journal of Neuroradiology, 36(4), pp.811-816.
O’Sullivan, P. (2005). Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy, 10(4), pp.242-255.
Bogduk, N., Aprill, C. and Derby, R. (2013). Lumbar Discogenic Pain: State-of-the-Art Review. Pain Medicine, 14(6), pp.813-836.
Maas, E., Juch, J., Ostelo, R., Groeneweg, J., Kallewaard, J., Koes, B., Verhagen, A., Huygen, F. and van Tulder, M. (2016). Systematic review of patient history and physical examination to diagnose chronic low back pain originating from the facet joints. European Journal of Pain, 21(3), pp.403-414.
Laslett, M. (2008). Evidence-Based Diagnosis and Treatment of the Painful Sacroiliac Joint. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(3), pp.142-152.
ginvestigaciontmo.com 