La Terapia Manual es un campo de la fisioterapia para el tratamiento neuromusculoesquelético, basándonos en el razonamiento clínico para aplicar la estrategia de abordaje terapéutico adecuada a cada caso desde una perspectiva biopsicosocial. Este proceso es guiado por la evidencia científica mas reciente y la evidencia clínica.
Historia
Recorriendo la historia, en la civilización occidental antigua, 400 años AC, encontramos las primeras referencias de la Terapia Manual. Es en esa época, donde aparecen las primeras manipulaciones de la columna.
En aquella sociedad, vivió el que es considerado padre de la medicina. Hipócrates (460-385 AC), fue el primer médico que describe técnicas manipulativas y a lo largo de su vida asoció la terapia manual al ejercicio.
Desde entonces la terapia manual evolucionó de manera continua, pero durante el siglo XVIII, debido al uso indiscriminado de estas técnicas los médicos y cirujanos abandonan su uso por al daño provocado al manipular el raquis en pacientes con tuberculosis o enfermedades epidémicas del momento.
Razonamiento clínico
Esta tendencia condicionada por la falta de razonamiento, llevó a un cambio en la evolución de la terapia manual. A lo largo del tiempo, aparecieron diferentes figuras que han contribuido al avance de la fisioterapia apoyando sus trabajos en la evidencia científica y clínica hasta llegar a la actualidad, donde la presencia del razonamiento clínico se hace necesaria para realizar un abordaje del paciente de manera completa y desde una perspectiva biopsicosocial.
El razonamiento clínico, es definido por Higgs and Jones (2000), como “un proceso de pensamiento o de toma de decisiones asociado con la práctica profesional, que se realiza por medio de una interacción entre fisioterapeuta, paciente, familia, cuidadores, otros profesionales, para ayudar al paciente a estructurar el significado y las estrategias de tratamiento basadas en los datos clínicos, en la elección del paciente y en el conocimiento del profesional”.
Stempsey (2009), define razonamiento clínico como “el proceso cognitivo necesario para evaluar y tratar los problemas médicos de los pacientes”.
El razonamiento clínico, es la médula espinal de la actuación del fisioterapeuta. Un proceso de pensamiento y acción, que a través de los conocimientos del profesional sanitario permite hacer una toma de decisiones para abordar al paciente de una manera óptima utilizando las herramientas de tratamiento en base a los hallazgos clínicos y a la evidencia disponible.
Dewitte et al. (2014), ven la necesidad de aprender un razonamiento clínico para tener la capacidad de identificar aquellos pacientes que se pueden beneficiar de la terapia manual. Para ello proponen un algoritmo clínico que denominan “Planetary Model” (modelo planetario), basado en la experiencia de los autores, con el objetivo de estructurar el enfoque hacia el paciente y aumentar la eficiencia en el tratamiento.
El razonamiento clínico nos lleva a un orden de trabajo con la persona, en el que mediante una exploración subjetiva, elaboramos una hipótesis, identificando posibles banderas rojas, el mecanismo de dolor predominante, y otros factores psicosociales ya que el dolor musculoesquelético es multidimensional en su naturaleza.
Posteriormente, la exploración objetiva nos lleva a confirmar o refutar esa hipótesis formulada previamente, descubriendo la causa y en consecuencia, elaboramos una decisión terapéutica para realizar un abordaje óptimo.
Para medir y objetivar el tratamiento, debemos tomar unas referencias previas y hacer una reevaluación clínica continua, valorando de esta manera la evolución.
Modelo de razonamiento clínico en terapia manual propuesto por Mark A Jones en 1992.
Evidencia
En terapia manual nos apoyamos en la evidencia científica actual, para conocer los mecanismos y efectos neurofisiológicos que están descritos, además de los biomecánicos.
Una parte importante de la investigación biomédica general es de tipo observacional, aunque la información difundida hasta la declaración STROBE dificultaba la evaluación de los puntos fuertes y débiles para generar conclusiones. En 2007 fue publicado el siguiente articulo:
Por otra parte una forma de mejorar la publicación de revisiones sistemáticas y meta-análisis es la propuesta con la declaración PRISMA. Publicado en el 2010 por Gerard Urrútia y Xavier Bonfill.
La declaración PRISMA viene junto con un amplio documento donde se detalla la justificación de cada uno de los 27 ítems propuestos.
En el siguiente cuadro aparece una lista de comprobación de algunos ítems para incluir en la publicación de una revisión sistemática (con o sin metaanálisis).
Los ECA, Ensayos Clínicos Aleatorizados, diseñados y ejecutados correctamente proporcionan la mejor evidencia sobre el efecto de las intervenciones sanitarias, pero si la metodología falla pueden surgir problemas al sacar conclusiones y tomar decisiones sanitarias.
También en el año 2010 se publico la declaración CONSORT, con el objetivo de cubrir las carencias anteriores para evaluar los ECA.
El diagrama de flujo presentado del progreso a través de las fases de un ensayo clínico aleatorizado de dos grupos es: el reclutamiento, la asignación de intervención, el seguimiento y el análisis. Posteriormente a la aparición de esta declaración se comprobó que la calidad de la información en algunas publicaciones de ECA, habían aumentado.
Modelo Biopsicosocial
Engel postuló la necesidad de un modelo médico holístico que denominó biopsicosocial en 1977. Y para ello en la mayoría de los casos además de conocer los síntomas del paciente, debemos llegar a la causa del problema. Por lo tanto nos es de gran ayuda un abordaje multidisciplinar para entender a la persona.
El desarrollo de la literatura científica ha confirmado la teoría de este modelo, como Eisenberger et. al (2004) publicando la relación entre el dolor físico y el dolor social. Ambos comparten la corteza cingulada anterior (ACC) que está involucrada en el componente afectivo del dolor.
Nuestro interés como terapeutas, es conocer la labor de otros profesiones sanitarios y poder entender los factores psicosociales que van asociados al dolor del paciente o conocer otros tratamientos como la farmacología, ejercicio físico y alimentación que sigue la persona a la que vamos a darle un diagnóstico. Es desde ese momento, cuando estamos aplicando la terapia manual, antes de utilizar las manos. Sin olvidarnos de ellas.
Grupo de Investigación en Dolor Musculoesqueletico y Control Motor
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