Al terminar nuestra exploración subjetiva, la entrevista que le realizamos al paciente, tenemos que tener claros una serie de datos para poder proceder a la exploración física. Porque si esta exploración es deficitaria o inexistente, qué vamos a explorar a nuestro paciente? ¿Sabemos qué estructura o estructuras están afectadas? ¿Es un dolor agudo o crónico? ¿Podemos saber si realmente existe algún tipo de problema tisular y no es una sensibilización por el mantenimiento de un dolor de larga evolución?

Contestar a estas preguntas entre otras, de manera irrefutable, nos va a llevar a una exploración física y tratamiento distinto en cada caso, por lo que va a ser una parte fundamental a la hora de abordar a un paciente, tal y como llevamos comentando en post anteriores.

¿CÓMO RECOGER DATOS EN UNA HISTORIA CLÍNICA EN TERAPIA MANUAL?

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Debemos ser capaces de planificar una exploración física basándonos en los hallazgos que hemos encontrado y meticulosamente analizado en la exploración subjetiva del paciente.

Cuando terminamos la anamnesis del paciente nosotros deberíamos tener claros una serie de datos, por eso en post anteriores intentamos transmitiros la importancia de que la exploración del paciente sea ordenada.

  • El dolor del paciente y su cronología.

Saber el síntoma del paciente, su profundidad, su comportamiento, si tiene relación con otros síntomas, desde cuando los tiene y su evolución van a ser datos fundamentales para determinar si estamos en un caso de dolor agudo o crónico y siguiendo un enfoque biopsicosocial cual es la implicación o implicaciones de este dolor ¿Es un problema mecánico?, ¿puede estar complicado con alguna alteración de origen psicológico?. Analizar la cronología de su dolor nos puede ayudar a conocer la fuente de los síntomas de nuestro paciente y cuales son los factores contribuyentes en la evolución que ha tenido el dolor desde el inicio.

  • Va a ser importante sabido el cuándo le puede a nuestro paciente conocer en que momento le duele. Si tiene un origen mecánico que nos explique la mecánica del gesto que realiza analizando meticulosamente los gestos, acciones o situaciones que nos llevan a reproducir o exacerbar el dolor.
  • Por otro lado, aquellas situaciones o gestos funcionales que nos llevan a una atenuación de los síntomas van a ser importantes para determinar nuestra hipótesis y nos será de ayuda en la exploración física.

Dicho esto nosotros tras la anamnesis debemos formularnos una serie de preguntas que si hemos hecho una buena exploración deberíamos conocer o por lo menos ser capaces de hipotizar al respecto de:

¿Conocemos la fuente de los síntomas de nuestro paciente?

Si viene con un dolor de cuello, el dolor que tiene ¿le viene del cuello? ¿de las dorsales? ¿Puede venirle del hombro? ¿Cual exploraríais?

¿Debemos tener algún tipo de cuidado a la hora de realizar nuestra exploración?

Imaginaros que acude nuestra consulta un paciente con un cuadro de dolor crónico y una exacerbación importante de los síntomas y un deportista con una lesión subaguda ¿Tendremos las mismas precauciones en la exploración de su dolor en uno o en otro? ¿Vamos a buscar su dolor en ambos casos de la misma manera?

Incluso puede existir alguna contraindicación que nos lleve a descartar la exploración de alguna estructura o segmento estructural, lo que nos lleva a la necesidad de saber en que estadio de curación se encuentra el problema de nuestro paciente.

Y analizando lo que acabamos de comentar deberíamos establecer mentalmente que síntoma queremos reproducir en nuestro paciente y cuales no queremos ya que puede haber síntomas que le lleven a un mantenimiento de este dolor durante minutos, horas, días…

Esta información va a ser útil para la realización de una exploración física ordenada rigurosa y adaptada al paciente, lo que nos va a llevar a ser efectivos en nuestra exploración y mas efectivos en nuestro tratamiento.

Existen otras informaciones y datos que van a ser fundamentales para la realización de una buena historia clínica pero que analizaremos en posteriores entradas al blog.

Carlos Barragán Carballar

Grupo de Investigación en Dolor Musculoesquelético y Control Motor

tmouniversidadeuropea@gmail.com

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