El paciente llega a la consulta, a la sala de rehabilitación… le aplicamos nuestro tratamiento, sale aliviado (o declarando solemnemente que le hemos dado una paliza) y decidimos actuar un poco más allá y que el cambio y la mejora sean permanentes. Hablamos de reeducar su función motora, para que el mecanismo lesional que le ha traído a nuestras manos no se repita en un bucle infinito y difícil de romper. ¿Cómo hacerlo?
Nada fácil, puesto que hay mil matices, y dentro del concepto del tratamiento personalizado no hay fórmulas infalibles. Pero sí es cierto que el usar la clásica tabla de ejercicios fotocopiada y estandarizada no parece a la luz de la evidencia científica algo demasiado eficaz. El modificar las estrategias de movimiento de una persona exige conocer la base cerebral del movimiento. Cómo se controla, cómo se aprende, cuál es la mejor forma de reeducarlo…abordaremos en estas semanas una pequeña parte de un universo muy complejo, el del control y el aprendizaje motor, de la forma más amena posible, esperando que este pequeño aporte de evidencia científica os lleve a una mejor comprensión de las herramientas que tenemos a nuestro alcance para hacer cambios significativos y permanentes en la calidad de vida de nuestros pacientes.
Vamos a hablar sobre la información o feedback que le damos a la persona sobre su ejecución, y profundizaremos en sus implicaciones para la práctica clínica.
Durante la actividad motora, podemos aumentar la información sensitiva que el paciente recibe al moverse con la que le ofrecemos nosotros. A esta información se le denomina feedback extrínseco (1). Este feedback hace que el paciente se motive, mejorando la ejecución, estimulándole para que continúe y permitiéndole trabajar más durante más tiempo. Cuando el refuerzo es positivo, se producen cambios estables y beneficiosos en la realización de la actividad motora.
El debate surge en relación a cuándo se debe dar este refuerzo. Tendemos en Fisioterapia a dar un refuerzo constante e inmediato al paciente durante los ejercicios, pero la evidencia científica muestra que el feedback que se da sólo ocasionalmente y alejado de la acción es más efectivo(2,3).
El refuerzo inmediato y constante no beneficia al paciente
Los estudios muestran que los participantes que reciben refuerzo intermitente alcanzan mejores resultados. Aparentemente, cuando el feedback se da de forma tan constante, pierde parte de su poder de beneficio.
Una práctica efectiva parece ser utilizar un procedimiento de desvanecimiento, en el cual se reduce poco a poco la frecuencia del feedback.
Otra práctica que resulta eficaz es dar un resumen cuando el paciente ha terminado (“en general, vas consiguiendo cargar en la pierna lesionada”), o hacer una estimación media de las repeticiones realizadas (“lo has conseguido controlar la mitad de las veces”). También podemos permitir que el paciente decida sobre cuándo recibir el mismo, una alternativa muy eficaz para elevar el nivel de ejecución, retención y transferencia del movimiento (4).
¿Qué alternativas de feedback verbal tenemos para darles a nuestros pacientes?
Por ejemplo, huir del “muy bien”, y dar información útil sobre las mejoras, del tipo “el mes pasado no eras capaz de hacer esto y ahora sí”, “antes tenía que ayudarte para levantar el brazo 50 cm y ahora no”, alabar el esfuerzo “has mantenido la concentración todo el ejercicio”, señalar el mecanismo que está haciendo que el movimiento mejore “como eres capaz de mantener el hombro bajo, no fuerzas el cuello al elevar el brazo” o aún mejor, preguntarles a ellos por qué creen que están mejorando en el movimiento.
Es importante considerar asimismo que nuestra corrección puede crear dependencia en el paciente. Obviamente, si el movimiento de nuestros pacientes está totalmente guiado con instrucciones verbales, prevenimos los errores y el aprendizaje será más rápido, pero lo retendrá peor. Tenderán a confiar en nuestras pistas para generar el movimiento en lugar de confiar en su información intrínseca. Varios estudios demuestran que cuando se guía físicamente el movimiento de una persona, la ejecución de la tarea inmediatamente después es casi perfecta, pero la ejecución de esta actividad se ve empobrecida cuando vuelve a repetirse pasado un tiempo. La persona necesita realizar el movimiento por sí misma para retenerlo (5)
Con una adecuada integración dentro de la terapia, el conocimiento de estos y otros principios básicos del movimiento humano sin duda ayudará a alcanzar la excelencia en nuestros resultados.
Vanesa Abuín & Isabel Rodríguez
Dras. en Fisioterapia
Grupo de Investigación en Dolor Musculoesquelético y Control Motor
Bibliografía
1. Schmidt RA, Lee TD. Motor control and learning: a behavioural emphasis. 5ª edition. Champaign, Ill: Human Kinetics; 2010
2. Hemayattalab R, Rostami LR. Effects or frecuency of feedback on the learning of motor skill in individuals with cerebral palsy. Res Dev Disabil. 2010 Jan-Feb;31 (1):212-7.
3. De Oliveira DL, Correa UC, Jiménez R, Basso L, Tani G. Relative frequency of knowledge of results and task complexity in the motor skill acquisition. Percept Mot Skills. 2009 Dec; 109 (3): 831-40
4. Patterson JT, Carter M. Learner regulated knowledge of results during the acquisition of multiple timing goals. Hum Mov Sci. 2010 Apr;29(2):214-27.
5. Domingo A, Ferris DP. Effecs of physical guidance on short-term learning of walking on a narrow beam. Gait posture. 2009 Nov; 30 (4):464-8
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