Casi todo el mundo hoy en día ha oído hablar del placebo. Pero, ¿Sabemos realmente en qué consiste? La Real Academia de la Lengua Española lo define de la siguiente forma: “Sustancia que, careciendo por sí misma de acción terapéutica, produce algún efecto favorable en el enfermo si éste la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal acción”.
La verdad es que esta definición es demasiado simple para explicar el principal medio de control que se utiliza en los ensayos clínicos a nivel mundial. Nuestro conocimiento respecto al placebo está lleno de lagunas y sobre todo de controversia. Una de las mayores incógnitas es cómo funciona el efecto placebo a nivel neurofisiológico. Durante muchos años se ha pensado que tal efecto era dependiente de variables psicológicas pero las nuevas teorías arrojan luz sobre los efectos neurofisiológicos que se producen como respuesta al efecto placebo.
La respuesta neurofisiológica al efecto placebo parece que está influenciada por diferencias genéticas inherentes a cada persona. Estas variaciones genéticas pueden ser la clave para entender por qué hay personas más sensibles al efecto placebo que otras. En la Universidad de Harvard han abierto una nueva línea de investigación sobre el placebo y han desarrollado un nuevo concepto: El “Placeboma”; que podríamos definir como el “estudio de la influencia genética sobre el efecto placebo” (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25883069
)
Actualmente se considera que las respuestas al efecto placebo son una serie de reacciones biológicas diversas. Hay un estudio de 2014 que evidencia que el placebo puede incluso afectar a nuestras funciones cognitivas. Si el cerebro piensa que ha dormido bien, el funcionamiento del cerebro será bueno. Si engañamos a nuestro cerebro y le hacemos pensar que ha dormido bien aunque no lo haya hecho, el cerebro seguirá funcionando perfectamente. Si por el contrario le hacemos pensar que no ha descansado bien aunque lo haya hecho, nuestras funciones cognitivas se verán mermadas. Este efecto se ha denominado “el efecto placebo del sueño”.
Estas reacciones han de ser categorizadas rigurosamente para facilitar la investigación científica y que ésta sea lo más eficiente posible.
Deberíamos ser conscientes de todas las implicaciones que tiene el Placeboma. Algo que aparece como una humilde línea de investigación creo que va a revolucionar la forma que tenemos actualmente de investigar: no sólo por las implicaciones en la metodología investigadora sino por las implicaciones económicas que conlleva.
En los Ensayos Clínicos Aleatorizados se parte de la premisa de que la principal diferencia entre el tratamiento farmacéutico y el grupo placebo es el principio activo de la droga que se investiga. Pero, ¿qué pasaría si el principio activo afectara a la respuesta al placebo? Hay evidencia suficiente para afirmar que hay interacciones placebo-principios activos debido a cambios genéticos en las vías neurales del individuo. Podemos afirmar incluso que aquellas personas que están medicadas pueden ver afectada su respuesta al efecto placebo durante el transcurso de una investigación.
Según Kathryn Hall (Investigadora de la Universidad de Harvard), aquellos investigadores que no tengan estas variaciones genéticas en cuenta, estarán investigando con un sesgo de base muy importante, puesto que conocer de antemano la susceptibilidad de cada individuo es importante para asegurar la fiabilidad de los ensayos clínicos. ¿Qué pasaría si en el grupo control tuviéramos una gran cantidad de individuos susceptibles de responder al efecto placebo?
A los individuos más susceptibles de responder al efecto placebo se les debería excluir de las investigaciones para corroborar realmente si hay una diferencia significativa entre el placebo y la intervención que se investiga. En el caso de la investigación con fármacos se podría reducir considerablemente la muestra necesaria para investigar una sustancia concreta, así se reducirían los tiempos de investigación y se ahorrarían costes. Hay que tener en cuenta que el tiempo medio de investigación sobre un fármaco en España está alrededor de los 20-30 años. Reducir este tiempo supondría un gran avance a nivel científico.
¿Qué sabemos respecto a la contribución de las variaciones genéticas sobre el Efecto Placebo? Dentro de la teoría del Placeboma hay 4 vías principales sobre las que se ha hipotetizado, tanto a nivel ascendente como descendente:
1.-Dopaminérgicas
2.-Opioideas.
3.-Endocannabinoides
4.-Serotoninérgicas
No hay dudas de que las vías opioideas y dopaminérgicas están implicadas.
En 1978 Levine et al (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/80579) demostraron que el efecto del placebo era bloqueado, en parte, por la Naloxona.
El rol de los receptores Mu Opioideos se demostró con estudios de neuroimagen en 2006 utilizando modelos de dolor basados en las vías opioideas y dopaminergicas. En estos estudios también se observó que el efecto fisiológico del placebo tiene una gran influencia en los sistemas de recompensa y placer modulados por la liberación de dopamina. La expectativa de conseguir analgesia genera actividad en áreas clave del cerebro que participan en la transmisión de opioides endógenos y analgesia, quedando demostrado que el placebo genera cambios en la función cerebral.
Parece que las personas que tienen más altos los niveles de dopamina tienen las mayores respuestas al efecto placebo. Incluso se ha descubierto que aquellas personas que tienen mucha actividad en el alelo rs4680 son más susceptibles de sufrir el efecto Nocebo (efectos negativos asociados al placebo).
Actualmente se está trabajando sobre la idea de que las vías Endocannabinoides y Serotoninérgicas también podrían estar implicadas en el Placeboma, pero la evidencia a este respecto todavía es limitada.
Como ya hemos explicado, las variaciones genéticas de síntesis, señalización y metabolismo de los neurotransmisores contribuyen a la variación en la respuesta individual al placebo, por lo que incluir un test NTC (No treatment Control) podría ayudarnos a comprender como funciona el placebo.
El Placeboma, como línea de investigación abre un camino muy interesante para los fisioterapeutas. Si tenemos un grupo control que ha sido seleccionado genéticamente o se le ha dado un medicamento que inhiba el posible efecto placebo de una técnica, podremos ser más efectivos en nuestras investigaciones y mejoraremos la calidad metodológica de las mismas. Además según evoluciona la fisioterapia, somos más conscientes de las vías que median en las técnicas que realizamos. Sería interesante hipotetizar como podrían interactuar nuestras técnicas con las variaciones genéticas igual que el placebo interactúa con los principios activos. Tenemos mucho camino que recorrer pero el conocimiento cada vez nos hace más libres y sobre todo más profesionales.
Aquel que esté más interesado en el tema del placebo le recomiendo que visualice los capítulos 134 y 135 en el Podcast gratuito de “Redes”, en el que Eduard Punset habla con Irving Kirsch (investigador de la Universidad de Harvard) sobre el efecto Placebo y el efecto Nocebo. También se puede encontrar más información sobre el efecto placebo en el reportaje de Joana Branco en el número 416 de la revista “Muy Interesante”.
Iván Ruiz Rodríguez
Fisioterapeuta Experto en Terapia Manual
Profesor de grado y máster en la Universidad Europea
Miembro del Grupo de Investigación Dolor Musculoesquelético y Control Motor de la Universidad Europea
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