La palabras placebo y nocebo provienen de conjugaciones latinas. Placebo deriva del verbo “placere”, que significa placer, gustar, agradar; mientras que nocebo es una conjugación verbal del indicativo “nocere”, que traducido resulta en dañar, herir, perjudicar física o emocionalmente.

Tras la Segunda Guerra Mundial y, con la aprobación de los ensayos clínicos, el placebo empezó a utilizarse en investigación biomédica. El ensayo clínico, uno de los tipos de estudio con mayor nivel de evidencia, lleva utilizando frecuentemente desde entonces el placebo como intervención control, es decir, la eficacia observada de una determinada actuación terapéutica ha sido comparada a lo largo de los años con placebo en numerosos estudios de intervención. Este hecho ha podido dar lugar a que tradicionalmente el término placebo haya tenido una connotación negativa, a pesar de su denotación positiva (recordemos su significado etimológico: “placer”), como agente inocuo, terapia inerte o ausencia de tratamiento real; es decir, psicosocialmente el placebo ha sido asociado a un “engaño”.

En contraposición, se han demostrado efectos neurofisiológicos positivos que exceden a los obtenidos en el curso natural de la enfermedad en personas tratadas con placebo. En otra entrada ya hablamos de las vías y sistemas de neurotransmisión que parecen mediar los efectos neurofisiológicos de la analgesia placebo (http://blog.universidadeuropea.es/es/biomedicas-y-salud/grupo-de-investigacion-fisioterapia-dolor-musculoesqueletico-y-control-motor-3). Dichos efectos neurofisiológicos son similares a los producidos por la Terapia Manual, lo que dificulta la respuesta a la siguiente pregunta: ¿Hasta qué punto los resultados obtenidos en ensayos clínicos en Terapia Manual son debidos a las técnicas experimentales aplicadas? o formulada de otra forma ¿Hasta qué punto la Terapia Manual es placebo?

A partir de ahora hablaremos de Terapia Manual por ser el ámbito que nos concierne, pero el efecto placebo parece extenderse a cualquier relación clínica terapeuta-paciente establecida e incluso a muchos más ámbitos y situaciones de la vida cotidiana.

La literatura actual sugiere que el placebo constituye un proceso activo dentro de una intervención de Terapia Manual. Y es que el manejo del contexto psicosocial en un entorno terapéutico, siempre teniendo en cuenta ciertas consideraciones éticas, parece ser uno de los mecanismos más potentes por el que la Terapia Manual puede potenciar los resultados clínicos. Este abordaje pasa por la consideración y manipulación ética de aquellos factores relacionados con el paciente, la clínica y el entorno, que pueden ser controlados y alterar la respuesta al tratamiento.

Entre los mecanismos que activan la analgesia placebo destacan la expectación y el condicionamiento o aprendizaje.

En cuanto a la expectación, se ha demostrado que simplemente el hecho de estar buscando tratamiento y poder recibirlo influyen en la respuesta al mismo. Utilizar la educación en neurociencia como parte de la terapia, un comportamiento profesional y positivo frente a la patología, explicar e incluso demostrar (por ejemplo, con papers) al paciente que la intervención llevada a cabo tiene evidencia científica y es beneficiosa para la condición que presenta, aumenta sus expectativas y actitud, en términos de esperanza, confianza y motivación, frente al profesional, su dolencia y el tratamiento empleado, potenciando la respuesta analgésica placebo y, por ende, los resultados clínicos finales.

La expectación, a su vez, guarda una estrecha relación con la interacción terapeuta-paciente. Una interacción positiva es fundamental para el proceso terapéutico y se define como el sentido de colaboración, calidez y apoyo entre ambos. O´Keeffe et al (2016) estudiaron los factores que determinan una buena interacción fisioterapeuta-paciente y definieron 3 componentes clave: acuerdo entre ambas partes a la hora de establecer los objetivos, acuerdo a la hora de elegir la intervención a seguir y un vínculo afectivo terapeuta-paciente. Otros constructos, como la confianza y la empatía, la comunicación verbal y no verbal, pueden ser también prerrequisitos importantes para una interacción positiva.

Por otra parte, los factores relacionados con estados de ánimo negativos alteran la capacidad analgésica del placebo. Específicamente, se ha demostrado que el catastrofismo, la kinesiofobia y la ansiedad están correlacionados negativamente con dicha analgesia. Por tanto, el manejo de estas variables psicológicas de forma efectiva podría mejorar los resultados clínicos generales obtenidos.

El condicionamiento o aprendizaje viene dado por la experiencia previa que el paciente haya tenido con su dolencia y el tratamiento recibido, así como por el ambiente social (familiares, amigos, compañeros, otros pacientes, etc.) y también modula la respuesta analgésica mediada por placebo. Por tanto, preguntar al paciente en clínica si ya ha tenido anteriormente el dolor motivo de consulta y cómo fue tratado, así como la experiencia con dicho tratamiento, o incluso si tiene o ha tenido alguien en su entorno social en dicha situación, podría resultar interesante.

El estudio del efecto nocebo ha recibido menor atención a lo largo de los años principalmente por consideraciones éticas. Nocebo hace referencia a justo el efecto contrario, o más bien al aspecto negativo del efecto placebo, asociándose a un contexto psicosocial negativo y a una exacerbación de la experiencia dolorosa. Este efecto se produce en clínica y en la vida diaria en muchas ocasiones de forma inconsciente (verbalizaciones negativas, informes de salud catastróficos, advertencias de salud negativas, diagnósticos y pronósticos desesperanzadores, desconfianza hacia el profesional, hacia el tratamiento, etc.). Una interacción terapeuta-paciente negativa también puede incrementar el efecto nocebo y reducir la eficacia de un tratamiento, con la consecuente reducción de la adherencia del paciente y el cumplimiento de la terapia.

En conclusión, los autores y expertos en el tema no sugieren que el placebo sea la única vía por la cual la Terapia Manual produzca una inhibición del dolor, ni que los terapeutas manuales incluyan en su práctica clínica intervenciones inertes o inefectivas, sino que tengan en consideración los mecanismos contextuales del placebo como un componente activo e importante dentro del tratamiento, maximizando así los resultados clínicos. A su vez, sería interesante reconocer los efectos nocebo para poder prevenirlos y minimizarlos.

Juan Montaño Ocaña

Fisioterapeuta.

tmouniversidadeuropea@gmail.com

BIBLIOGRAFÍA:

Carlino E, Benedetti F. Different contexts, different pains, different experiences. Neuroscience. 2016;338:19-26.

Bialosky JE, Bishop MD, Penza CW. Placebo mechanisms of manual therapy: a sheep in wolf´s clothing? Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2017;47(5):301-304.

O´Keeffe M, Cullinane P, Hurley J, Leahy I, Bunzli S, O´Sullivan PB et al. What influences patient-therapist interactions in physical therapy? Qualitative systematic review and meta-synthesis. 2016;96(5):609-22.

Bialosky JE, Bishop MD, George SZ, Robinson ME. Placebo response to manual therapy: something out of nothing? Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2011;19(1):11-9.

Tracey I. Getting the pain you expect: mechanisms of placebo, nocebo and reappraisal effects in humans. Nature Medicine. 2010; 16(11):1277-83.

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