El término “miembro fantasma” fue acuñado por el cirujano Silas Weir Mitchell, en la guerra civil de 1872 en América del Norte. Mitchell narró en sus estudios cómo algunos pacientes incluso describían una sensación de dolor y malestar en el miembro amputado como si todavía existiese (Mitchell, 1872).

Sin embargo estas sensaciones anómalas no se limitan a miembros amputados. Sensaciones fantasma y dolores fantasma se han registrado en extracciones dentarias, Mastectomías, ojos y otras muchas partes del cuerpo (Giummarra, Gibson, Georgiou-Karistianis, y Bradshaw, 2007), pero los miembros fantasma son los más comúnmente reportados (Ramachandran y Hirstein , 1998).

Algunos pacientes, incluso sienten que pueden realizar movimientos voluntarios con su miembro fantasma (Melzack, 1992); Sin embargo, con el tiempo muchos pacientes afirman que el miembro fantasma llega a paralizarse. La pérdida de la capacidad de “mover” el miembro fantasma podría ser debido a la falta de correlación de estos movimientos fantasma con el feedback visual y propioceptivo (Ramachandran, 1998). Este hecho es el verdadero comienzo de la terapia del espejo pero veamos algo más de información antes de centrarnos en este punto.

El papel de la visión y el feedback visual ha sido el Flagship de las investigaciones de Vilayanur S. Ramachandran. Gran neurólogo conocido sobre todo por sus investigaciones en neurociencia aplicada a la conducta y a la psicofísica. Sus investigaciones ponen de relieve el fundamental papel de la visión en el esquema corporal y en como la información sensorial en conflicto puede conducir a cambios neuronales a nivel de la neuromatrix en el cerebro.

Al comienzo de los años 90, Ramachandrán sugirió que los miembros fantasma podrían ser debidos en mayor medida a cambios en el cerebro más que a cambios en los nervios periféricos. Se dio cuenta de que después de una amputación de un brazo, algunos pacientes al tocarse la cara en el mismo lado del cuerpo del miembro amputado experimentaban sensaciones en su brazo fantasma. Llegó a la conclusión de que esto ocurría por la disposición somatotópica y que no era debido a un problema periférico sino un problema a nivel central. Ramachandrán y sus colegas demostraron por primera vez la reestructuración que tenía lugar en el sistema nervioso, mostrando que al ser tocados en diferentes partes de la cara, los pacientes creían que estaban siendo tocados en diferentes partes de su miembro amputado (Ramachandrán et Al, 1992).

Una encuesta científica entre los veteranos de guerra encontró que del 60 al 80% de las personas con amputaciones experimentan sensaciones de miembro fantasma, siendo estas sensaciones en el 95% de los casos sensaciones de dolor (Sherman, Sherman, y Parker, 1984). Hay otras fuentes van más allá, aumentando esta proporción a casi el 95% de los amputados que pierden un brazo o una pierna (Melzack y Katz, 2007). De tal forma que podemos hacernos una idea de la importancia del dolor del miembro fantasma (Phantom Limb Pain: PLP) entre la población de personas que han sufrido una amputación de alguno de sus miembros.

Uno de los problemas que nos encontramos a la hora de manejar un dolor no mecánico es la clasificación del mismo. Cuanto más sepamos sobre el tipo de mecanismo neurofisiológico afectado más efectivos seremos a la hora de tratar a nuestros pacientes. Es por esto que se han intentado hacer varias clasificaciones para el PNP aunque por la complejidad de los procesos neurofisiológicos subyacentes es bastante complicado(Sarah et al, 2014).

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Para comprender lo que ocurre en la Neuromatrix del cerebro tenemos que comprender como funciona el cortex somatosensorial y ser conscientes que el esquema motor se ve alterado en estas personas por un problema de desincronización visual y propioceptiva.

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El cortex somatosensorial, en el lóbulo parietal se compone de 4 regiones conocidas como áreas de Brodmann 3a, 3b, 1 y 2 (Sánchez-Panchuelo et al., 2012).

El tamaño del área dedicada a una parte del cuerpo, en las cortezas somatosensoriales, no se correlaciona con el tamaño real de esa parte del cuerpo sino más bien con la densidad de receptores que poseemos en esa zona concreta (Purves et al., 2001). Por ejemplo, los labios y las manos tienen una representación mucho más grande dentro de la corteza somatosensorial que otras áreas del cuerpo (Purves et al., 2001) debida a su gran importancia. Los homúnculos somatosensoriales, y las representaciones corticales del cuerpo humano, se encuentran en la corteza somatosensorial primaria, tálamo ventral posterior, materia gris periaqueductal materia gris periventricular (Pereira, Wang, Owen, Aziz, y Green, 2013), y en la corteza motora primaria ( Schott, 1993).

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Hay muchos tipos de tratamientos para este PLP: enfoques farmacológicos, terapia del espejo, Graded Motor Imagery, e incluso la cirugía en casos severos (Subedi y Grossberg, 2011). La comprensión del mecanismo subyacente del PLP es fundamental para ayudarnos a desarrollar tratamientos más exitosos sobre este síndrome, el procesamiento del dolor, y otros trastornos de dolor crónico.

En este caso vamos a centrarnos en la terapia del espejo (Mirror Therapy) y en la imagineria motora graduada (Graded Motor Imagery).

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Como ya hemos indicado algunos pacientes referían la pérdida de la capacidad de “mover” el miembro fantasma. Ramachandrán en el 98 intentó aliviar a estas personas haciéndoles pensar que estaban moviendo el miembro amputado. ¿Pero cómo logró esto, si los pacientes no tenían brazo? Les puso un espejo delante del miembro que si tenían y pidió a los pacientes que miraran al espejo para que su cerebro pensara que estaba moviendo el miembro que la persona ahora sentía paralizado. Este fue el comienzo de una técnica muy potente de reeducación neurofisiológica del cerebro. El reflejo del miembro no amputado hacía sentir a los pacientes que podían volver a sentir el movimiento del miembro amputado. (Ramachandrán 1998). Su primera hipótesis fue que cada vez que el paciente intentaba mover el miembro paralizado, recibía un feedback sensorial (a través de la visión y la propiocepción). Este feedback iba dejando su impronta sobre el sistema nervioso a través de lo que se conoce como el aprendizaje Hebbiano o de coincidencia. Al haber aprendido el cerebro que el miembro amputado estaba paralizado en el esquema motor parte de la hipótesis era que si se desasociaba esa parálisis se podría reducir o eliminar el dolor que sentían los pacientes. Los resultados eran increíbles puesto que los pacientes no sólo sentían a su miembro amputado moverse de nuevo sino que se les aliviaba en gran medida los dolores que sufrían desde hacía años.

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Ahora somos conscientes que lo que se está produciendo a nivel cerebral es una reorganización cortical debido a que para el cerebro es más importante lo que ve que lo que siente. Gran parte de estas investigaciones se las debemos a Lorimer Moseley, que incluso nos ha dejado una secuenciación sobre el uso de la imaginería motora graduada para ser más efectivos a la hora de trabajar con la terapia del espejo. (Moseley 2006, y 2008)

La terapia del espejo incrementa la excitabilidad motora a nivel cortical y espinal, probablemente a través de las neuronas espejo. (Diers et al 2010). Parece que la terapia del espejo ayuda a la reconstrucción de la lateralidad a través de estas neuronas tan especiales de las que hablaremos en próximas entradas al blog. Cuando estas neuronas se activan ayudan a recuperar las partes afectadas en el esquema somatosensorial. Esta hipótesis es en la que se fundamenta el uso de la terapia del espejo y de la Imaginería motora graduada ya que parece que en el organigrama cerebral la información visual está por encima de la información sensitiva percibida por el cerebro. Es interesante señalar que parece que la terapia del espejo tiene su principal influencia a nivel ipsilateral y no a nivel cotra-lateral. (Vittorio et al 1998, Ashu Basin, 2010).

La imaginería motora graduada es una técnica de pensamiento sobre el movimiento que se conoce desde hace más de 100 años y que tuvo un momento álgido en la época de la guerra fría para trabajar con los soldados y los deportistas de élite. A la larga fue perdiendo importancia salvo a nivel deportivo y ahora ha llegado a la fisioterapia para ayudarnos a trabajar sobre aquellos pacientes que tienen problemas al movimiento y dolores que llevan asociados un mal procesamiento del dolor y una mala lateralidad dentro del esquema motor. Como ya hemos indicado uno de los principales investigadores a este respecto es Lorimer Moseley dentro del grupo de investigación NOI Group.

La imaginería motora activa las áreas corticales motoras similares a las que se activan en movimientos reales. Normalmente se utiliza para reentrenar la desorganización cortical con el objetivo de producir un incremento gradual de la actividad de la persona sin dolor. Se ha visto que con la imaginería motora graduada se normalizan las disfunciones corticales asociadas al dolor de miembro fantasma. Es por esto que Moseley protocolizó su uso para potenciar el efecto de la terapia del espejo:

Graded Motor Imagery (Moseley 2006 y 2008):

1.- Entrenamiento de la discriminación de la lateralidad

2.-Ejercicios de Imaginería Motora

3.- Terapia del espejo.

Estamos hablando de técnicas que aunque parecen sencillas en su uso son potentes y se usan con pacientes que están afectados a nivel físico y neurofisiológico por lo que han de ser usadas con cautela, siempre de forma individual y adaptándolas al momento en el que se encuentra el paciente.

Aun así no nos debemos olvidar de la impronta que deja una experiencia estresante o traumática sobre el cerebro y cómo nos afecta en nuestro dolor y comportamiento futuro con respecto a este. La terapia del espejo se usa en pacientes con dolor de miembro fantasma, pacientes que tienen un mal procesamiento del dolor, sensibilización central, grandes quemados, pacientes con hemiplejías, y pacientes con dolores idiopáticos entre otros. Si hemos dicho que entre el 60-80% de pacientes que tienen una amputación desarrollarán sensaciones anómalas en su miembro amputado pero que de estos el 95% desarrollarán dolor creo que es importante la impronta que deja sobre el paciente esta situación traumática, por lo que debemos buscar herramientas para ayudar a nuestros pacientes desde esta visión.

Jo Nijs investiga sobre la educación sobre el dolor en el grupo de investigación “Pain in Motion” y colabora con Grupo de investigación en Dolor Musculoesquelético y Control Motor en el abordaje del dolor desde un punto de vista Neurocientífico y no sólo físico. Os dejo el link a la entrevista que le hicimos cuando vino a España a la Universidad Europea de Madrid a hablar sobre sus investigaciones.

Es muy recomendable leer sus investigaciones sobre la sensibilización central y la forma de objetivar su diagnóstico. Puesto que muchas veces claudica la fisioterapia por que nos quedamos en la parte física y nos olvidamos de la parte neurofisiológica. Los fisioterapeutas tenemos que ser terapeutas del cerebro y no sólo terapeutas físicos.

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Ahora mismo se están haciendo muchas investigaciones con realidad aumentada ya que nos ofrecen un campo increíble de investigación en el ámbito de la neurociencia pero estos medios son caros y no llegan a todo el mundo.

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Por ello me parece interesante hacer una mención especial a aquellos que ayudan a transmitir conocimiento y ayudar a los demás de forma altruista; como Stephen Sumner. Stephen es una persona normal, como podríamos ser cualquiera de nosotros, que en un viaje a Italia tuvo un accidente de moto que casi acaba con su vida. Una de las secuelas del accidente es que se le amputó la pierna izquierda y sufrió el dolor del miembro fantasma durante mucho tiempo. Esto le mermó su calidad de vida casi más que el hecho de perder su pierna, hasta que un día descubrió la terapia del espejo gracias a un fisioterapeuta especializado en dolor.

Desde ese día Stephen recorre el mundo con una fundación sin ánimo de lucro ayudando a aquellos que sufren el dolor de miembro fantasma y no tienen medios ni conocimiento para liberarse de su sufrimiento. Con un espejo de $10 les da la oportunidad de vivir sin su dolor.

http://meandmymirror.org/

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Os dejo los títulos de unos cuantos libros de Ramachandrán sobre neurociencia que creo que os pueden ser de interés y os recomiendo sobre todo el de “Fantasmas en el cerebro”. Ramachandrán está reconocido como uno de los 20 Científicos más importantes en el Siglo XXI. Si queréis más información o más artículos al respecto no dudéis en contactarnos.

Iván Ruiz Rodríguez

Fisioterapeuta Experto en Terapia Manual
Profesor de grado y máster en la Universidad Europea
Miembro del Grupo de Investigación Dolor Musculoesquelético y Control Motor de la Universidad Europea

tmouniversidadeuropea@gmail.com

Bibliografía

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Diers, M; Christmann, C; Koeppe, C; Ruf, M; Flor, H (2010), “Mirrored, imagined, and executed movements differentially activate sensorimotor cortex in amputees with and without phantom limb pain”, PAIN 149 (2): 296–304, doi:10.1016/j.pain.2010.02.020

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